门静脉高压的内科治疗.pptVIP

卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及 出血情况； 迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血； 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。 PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b;A)。 维持血流动力学稳定——重症监护与复苏 控制急性活动性出血（第二步） 疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗(1b;A)。 血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直到5天(1a;A)。 控制急性出血与早期再出血－药物治疗 控制急性活动性出血（第二步） 2010 Baveno V 控制急性出血－药物治疗 特利加压素：首剂2mg以后4－6小时1mg静脉注射 生长抑素：首剂250μg静脉注射以后250μg/小时滴注 奥曲肽：100μg静脉注射以后25－50μg/小时滴注 控制急性活动性出血（第二步） 气囊压迫术 控制急性活动性出血（第二步） 大约5－10％的所谓难治性出血（持续性的或短期再出血者）药物不能控制出血的可用此措施。 压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致粘膜糜烂。 这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。 球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥梁”，直至开始最终的治疗（最多24h，最好在重症监护下） 控制急性活动性出血（第二步） 气囊压迫术 2010 Baveno V 内镜下硬化剂治疗（EIS）和内镜下套扎治疗（EVL） 急性出血的内镜治疗的效果类似于血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EIS能达到有效止血。 Meta-分析表明：与其他方法相比较，EIS能有效控制急性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。 EIS能有效的控制急性出血和提高短期生存率。 ?控制急性出血与早期再出血－内镜治疗 控制急性活动性出血（第二步） 大量的RCT和Meta-分析提示EVL与EIS在控制急性出血方面并无差别，就并发症而言，EVL少于EIS。 Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575 控制急性活动性出血（第二步） 推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者(1a;A)。 EVL是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血方法，不过，如EVL有技术困难，在这种急性情况下可以使用EIS(1b;A)。 推荐内镜下使用组织粘合剂（如N--丁基-氰基丙烯酸酯）治疗孤立性胃静脉曲张(IGV) (1b;A)和那些延伸超过贲门的2型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血(5;D)。 EVL或组织粘合剂能用于1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血(5;D).。 ?控制急性出血与早期再出血－内镜治疗 控制急性活动性出血（第二步） 2010 Baveno V EIS联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EIS单独治疗 控制急性出血与早期再出血－联合治疗 Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93 控制急性活动性出血（第二步） 重组的活化VII因子（rFVIIa)能提高联合治疗疗效 Ref: Bosch J et al. Gastroenterology 2004;127:1123 控制急性出血与早期再出血－其他治疗 控制急性活动性出血（第二步） 重组的活化VII因子（rFVIIa）能提高联合治疗疗效 大约20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染 入院后形成感染的增加到50％，在入院14天内感染的发生率为35％～66％. 在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。 预防和治疗并发症—感染 控制急性活动性出血（第二步） 出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253 控制急性活动性出血（第二步） 出血后短期预防性应用抗生素 能有效控制感染、降低死亡率和再出血率 控制急性活动性出血（第二步） 强调预防应用抗生素防治感染是治疗 急性曲张静脉出血必不可少的步骤!! 控制急性活动性出血（第二步） 预防性抗生素： 有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始(1a;A)。. 大多数患者推荐口服喹诺酮类药物(1b;A)。 晚期肝硬化患者 (1b;A)，喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里，以及既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者(5;D)，应考虑静脉注射头孢曲松。 控制急性活动性出血（第二步）