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病例分享 安徽省肿瘤医院 患者基本情况及检查史 马X，男，62岁，2013.10.10入院 患者系“确诊原发性肝癌伴多发骨转移1天”入院 乙肝病史十余年 PET-CT：肝脏左叶巨大占位，全身多发骨骼骨质FDG代谢增高 肝脏穿刺活检病理：肝脏胆管细胞癌 治疗上 无经济条件靶向治疗，予以FOLFOX6方案全身化疗 唑来膦酸抗骨破坏 必要时骨疼痛部位予以放疗 下一步准备介入治疗 患者基本情况及检查史 疼痛史及既往用药情况 疼痛史： 腰部疼痛，疼痛影响夜间睡眠 入院时NRS 4-5分 既往用药情况： 入院前24小时口服布洛芬0.3 bid 镇痛效果不佳 夜间间断入睡 NRS 4-5分 癌痛档案建立 建立患者个人癌痛档案 登记《住院疼痛病人出院登记簿/随访簿》 疼痛评估 部位：腰部及剑突下 描述：钝痛、胀痛、电击样、刀割样、束带样 性质：躯体感受性合并神经病理性 强度评分：入院时NRS评分4-5分 爆发痛情况：后出现爆发痛2次，NRS最高7分 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：患者运动受限，睡眠不佳，行走困难，需轮椅辅助及陪护1人，增加了家庭负担，影响与他人的社会交往。 癌痛评估 全面评估： 伤害感受性疼痛(躯体痛) :机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。肝脏占位引起的肝包膜疼痛。 神经病理性疼痛：椎体压迫神经引起的神经传导异常痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。 签署癌痛治疗同意书 阿片类药物使用的必要性 药物的副反应 医务人员的防范措施 剂量调整原则 吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关 麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材) NCCN 2007 疼痛强度 考虑剂量增加 7-10 4-6 2-3 50-100% 25-50% 25% 癌痛治疗 10.10 16:00 NRS 4-5分 吗啡5mg口服 17:00 NRS 2-3分 吗啡5mgQ6h滴定 19:23 NRS 7分 口服吗啡5mg 20:23 NRS 2-3分 继续原方案滴定 10.11 04:07 NRS 6分 口服吗啡5mg 05:07 NRS 2分 继续原方案滴定 第一个24小时 吗啡总量 30mg 突破性疼痛2次 根据1.5:1换算为羟考酮为 20mg 定为10mgQ12h镇痛治疗 选择此缓释药物的理由 理由： 口服首选 起效时间、持续镇痛时间 剂量调整更容易 对多种性质疼痛均有效，尤其是神经病理性疼痛 安全性好 覆盖2、3阶梯