胸腹大手术后的呼吸并发症与呼吸保护1.ppt

胸腹大手术后的呼吸并发症与呼吸保护 四川大学呼吸医院ICU RT 梁国鹏 术后肺功能的下降及其病理学基础 有效肺通气的下降与肺不张是术后呼吸障碍最基本的病理生理及形态学变化 造成这些病理改变的更本原因是与胸腹部大手术有关的多种因素所致的呼吸变浅 术后肺功能的下降及其病理学基础 术后呼吸变浅 肺不张或肺泡通气 加重 加重 肺炎或呼吸衰竭 手术相关因素 造成术后病人呼吸变浅的直接原因 较大的手术切口本身对胸腹肌肉组织是直接的损伤，可使肌肉收缩减弱 剧烈疼痛通常可明显限制呼吸幅度 麻醉药常可以多种机制造成对呼吸的直接或间接抑制 术后病人缺少主动或被动的体位变动，可相应减少胸腹壁的活动 造成术后病人呼吸变浅的直接原因 术后胸腹部敷料的加压包扎也可明显限制局部的运动幅度 术后的呼吸浅表，肺活量下降时咳嗽变得无力，不利于肺泡的充盈和分泌物的排除，加剧肺泡的萎陷的倾向 此外术后是否出现呼吸并发症也与手术持续时间长短有密切关系 术后病人的肺容量变化 胸腹大手术后肺功能下降的主要表现和特征－－－肺容量↓ 呼吸肌收缩受限 扩张胸腹的张力↓ 肺弹性回缩力就显得 较大 Vt↓VC ↓等 肺总气量及残气量↓ 术后病人的肺容量变化 术后病人肺容量变化的监测最常用的指标——肺活量（VC,vital capasity） 最简单易行的床旁肺功能检测项目 其大小直接反映病人的呼吸状况 与病人深呼吸的能力及咳嗽的强度直接相关 反映着通气储备能力的大小 术后病人的肺容量变化 正常成年人的肺活量:55~85mL/Kg 一般而言VC保持在15mL/Kg以上，仍可提供足够的呼吸储备 据估计 一般下腹部手术VC降低25％左右 上腹部手术VC降低50％左右 某些胸腔手术VC降低75％左右 所以上腹部及胸腔手术的病人有相当的机会发生呼吸并发症，特别是原先已有肺－支气管疾病，肺功能有潜在损害者 术后呼吸并发症 氧合障碍—低氧血症 肺不张 肺炎 呼吸衰竭 术后低氧血症 术后潮气量和功能残气量的下降是造成低氧血症的根本原因 在重力影响较大的肺底部，或原来就存在的肺病变部位，因为肺泡顺应性的降低或肺泡管的阻塞，肺泡充盈困难而极易发生通气明显下降并形成通气-血流比例下降 如有完全性肺不张发生，则其通气-血流比例降低到零 术后肺不张 肺不张(atelectasis）是大手术后肺部并发症核心的病理变化，也是难治性低氧血症的病理基础，肺炎也多由此发生 术后产生肺不张的原因 潮气量的减少及叹气样深呼吸的消失 痰液堵塞 呼吸机参数设置不当 高浓度给氧 术后呼吸监测 胸腹部大手术后病人呼吸问题监护的重点是肺不张和肺炎的早期发现 临床上需要密切观察： 是否出现呼吸改变 是否有支气管分泌物 是否有缺氧加重 X线胸片变化 肺功能变化 血气分析 术后病人呼吸保护的处理程序 术后病人呼吸保护的基本的目的是运用各种手段 促进胸肺扩张，避免发生低氧血症，肺不张，肺炎 ，呼吸衰竭 术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施 鼓励深呼吸和咳痰 A 只要神志清晰能跟随指令者都应尽早鼓励其 自行深呼吸锻炼，并定时督促以保证最低程 度的深呼吸运动 B 用力咳嗽同样可以收到充盈肺泡的效果，不论有无痰液，都应该经常鼓励诱导 C 早期的起坐或下床活动也有助加深呼吸幅度 D 积极的使用止痛剂来减轻疼痛，以帮助病人深呼吸 术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施 积极促进排痰 A 术后早期应以体位引流，背部拍打等胸部体疗措施为主，必要时采用气管内吸痰 B Flutter的应用：可以使气道内积滞或粘着的痰也松动，利于分泌物的排除，特别对COPD的病人，呼吸相的气道内正压可以疏解这些病人再用力咳嗽时压迫小气道可能造成的气流和分泌物排出障碍，因而有较好的排痰效果 术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施 Flutter是一种可以造成呼气时气道内压力振荡的简单器具，对排痰有明显效果。病人将其含在口中用力吹气时，可使内中的钢珠产生上下动，结果造成了气流再气道内振荡，使形成的气道正压可达10mmHg，振荡频率在12～15次/分左右，可使分泌物松动 Flutter 术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施 肺活量锻炼器的深呼吸锻炼（IS）：肺活量锻炼器能非常明确的显示每次深呼吸的要求和实际吸入的气量，因此其深呼吸锻炼的效果较为确切，目前已经成为上腹部，胸部手术后恢复肺功能，预防肺不张的常规手段 术后病人呼吸保护和呼吸问题处理