胸外心脏按压术操.pptVIP

胸外心脏按压术操作并发症 麻醉科 曹洁 胸外心脏按压适用于多种原因引起的心跳骤停，如意外事件（电击、溺水、窒息、自缢等）、器质性心脏病（急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等）、神经系统病变（脑炎、脑血管意外、脑部外伤等）、手术和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏（洋地黄类、安眠葯中毒、青霉素过敏）等。但对于胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等患者，禁止胸外心脏按压。胸外心脏按压是一项潜在创伤性的操作，由于操作者的技术水平、病人自身体质等原因，可发生肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺损伤等并发症，需引起高度重视。 （二）临床表现 局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感 胸壁血肿，胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸幅度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。 多根肋骨骨折时出现连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这时与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”它可使两侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸而向左右来回移动，称为“纵膈摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减少，肺顺应性的潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。 纵膈摆动： 吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵膈向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵膈移向正常位置，这样纵膈随呼吸来回摆动的现象。 按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓按压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）或直接按压肋骨骨折处出现压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常幅度。 X线胸片上大都能够显示肋骨骨折 预防及处理 行胸外心脏按压时，按压应平稳，有规律地不间断地进行，不要左右摆动；不能冲击式猛压，放松时掌根不要离开胸骨定位点，以免造成下次按压部位错误。 根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。对于老年病人按压时酌情降低压力，幅度以胸骨下陷3-4cm为宜。 单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。 止痛：可口服或注射止痛剂。对疼痛较剧者，肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛剂效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10ml。必要时阻滞或封闭可12-24小时重复一次，也可改用长效镇痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。 宽胶布固定胸壁：半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5-7cm宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自上而下作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2-3cm，两端需超过前后正中线3cm，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员时才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。 预防肺部并发症：鼓励病人早期下床活动、咳嗽、排痰，给予抗生素和祛痰剂。 4．对于多根肋骨骨折（连枷胸）的处理，除上述原则外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5cm或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。 首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1-2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上下缘用尖刀刺一小口，用巾钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2-3公斤重量牵引约2周左右。 二、损伤性血、气胸 （一）发生原因 胸外心脏按压时，用力过大过猛用力不当，导致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，形成气胸；刺破胸部血管，引起血胸。 预防与处理 若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2-3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。 若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。 患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧