胆道疾病-研究生.ppt

胆 道 感 染 显露切开肝十二指肠韧带 显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 实验穿刺 切开胆总管吸净流出的胆汁 用取石钳取出胆石 胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石 冲洗左右肝管泥沙样结石 灌洗胆总管下段 扩张胆总管下段 放置T形管 缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 胆肠吻合术手术指征： ①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者； ②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； ③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。 将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。 双侧峡部Y形切开 肝胆管狭窄的成型示意 复杂肝胆管狭窄的成型示意 在十二指肠上缘切断胆总管 关闭胆总管远端 在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。 空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。 空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 胆管与空肠作单层外翻缝合 T形管经空肠引出 胆管与空肠吻合完毕 Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。 【术后有关处理】 1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。 2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。 3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。 　⒋ T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。 T管拔管指征： ①时间在2周左右； ②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； ③血清胆红质趋向正常； ④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等， ⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石； ⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 切除胆囊 缝合浆膜，覆盖胆囊床 网膜孔置烟卷式引流 由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。 绝对探查指征： ①胆总管内扪及结石； ②手术时有胆管炎和黄疸表现。 ③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。 相对探查指征： ①过去有黄疸病史； ②胆囊内为小结石； ③胆囊呈慢性萎缩性改变； ④有慢性复发性胰腺炎病史。 小切口胆囊切除术MC 国外80年代初，国内90年代初。 通过一4—6cm的腹壁切口完成胆囊切除术 手术前B超定位和切口选择。 Carcinoma, Severe stricture Severe adhesion Severe peritonitis Imparied of Coagulation function Main organ disfunction Laparoscopic Cholecystectomy (LC) 禁忌症 1901s Keilling 腹腔镜外科新进展 腹腔镜外科新进展 1987 Mouret 世界首例腹腔镜 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石以手术治疗为主。