产瘫肩外展障碍的手术治疗.pptVIP

* 产瘫致肩外展障碍的手术治疗 2012.2.22 肩外展肌肉支配 启动肌：冈上肌、冈下肌。 神经支配：肩胛上神经。 外展肌：三角肌。 神经支配：腋神经。 肩关节周围肌肉及神经支配 名称 起点 止点 作用 神经支配 三角肌 肩峰、肩胛冈、锁骨外1/3 三角肌粗隆 外展、前屈、后伸 腋N 冈上肌 冈上窝 大结节上部 外展 肩胛上N 冈下肌 冈下窝 大结节中部 内收、外旋 肩胛上N 小圆肌 冈下窝下部 大结节下部 内收、外旋 腋N 大圆肌 肩胛骨下角背面 肱骨小结节嵴 内收、内旋、后伸 肩胛下N 肩胛下肌 肩胛骨前面 肱骨小结节 内收、内旋、后伸 肩胛下N 肩外展受限是产瘫最常见的体征之一，其原因与臂丛上干损伤后肩胛上神经支配的冈上、下肌麻痹及腋神经支配的三角肌麻痹有关。近年来，一些学者提出，肩胛下肌挛缩及继发性肩关节病变也是产瘫中肩外展受限的重要原因。产瘫患儿的肩外展功能，肩部肌肉的萎缩程度和肌力、肌电图表现及X线片检查结果，我们按其病理类型将其分为三型。此新的分型有利于指导临床检查及确定治疗方案。 一、动力型肩外展受限 　　其病理基础主要是三角肌、冈上下肌麻痹。其临床表现：三角肌、冈上下肌萎缩明显，肌力差。作肩外展被动活动时无受阻因素，如肩胛下肌无挛缩，肩部X线平片无异常发现，肩内收肌群无肥厚及同步电兴奋现象。治疗方案：对这类患儿的治疗重点是恢复臂丛上干（肩胛上神经及腋神经）的功能，以神经手术为主。无法进行神经手术时（如病程过长或肌肉呈不可逆萎缩等），应考虑作肌肉移位重建肩外展肌群的动力功能。 三、混合型肩外展受限 这类型患儿的肩外展受限不仅有动力因素，而且还有阻力因素。对此类患儿的治疗，应以恢复肩外展动力为主要目标，肩外展肌群的动力恢复得越早、越充分，其继发性阻力因素的干扰就越少。一旦发现有阻力因素存在，应立即纠正，这样也有利于动力肌群的恢复。祗有全面地考虑肩外展活动时动力因素与阻力因素的相互作用，才能有肩外展功能的全面恢复。 同步兴奋 产瘫和成人臂丛神经损伤损伤的一个主要的区别是，成人在神经损伤的时候，神经所支配的骨关节及肌肉等系统是已经发育成熟了，而在产瘫，虽然也是臂丛神经损伤，但由于累及的上肢尚未发育完全，损伤的神经，多数是不完全损伤，会有一点恢复，新生的神经会有一定的错误分配，也就是，同一根神经，本来是应该长到支配肩关节外展功能的肌肉的，会有一部分神经长到肩关节内收的肌肉中，这样，但肩关节要外展时，由于肩关节内收的肌肉受也受该神经支配，所以，内收的肌肉也同时兴奋，这样，就造成了内收和外展同步兴奋地现象。 肌电图检测 用同芯针电极分别插入患儿三角肌、冈下肌、背阔肌及大圆肌肌腹中，令患儿主动或诱导患儿作患侧肩外展及上举活动，观察并记录上述四块肌肉在活动过程中运动单位电位放电情况及运动单位电位的峰值。 正常表现：当肩关节外展、上举正常时，三角肌、冈下肌有明显的放电现象，即出现正常的运动单位电位；而此时背阔肌、大圆肌呈电静息。 异常表现：若患侧肩关节外展、上举时背阔肌与大圆肌同时有放电现象，均出现运动单位电位，则为同步电兴奋现象。 一、神经移位术 适应症：肌肉萎缩程度为（++）、（+），达3+时考虑功能重建术。 1、副神经移位术 2、2颈丛神经移位术 3、健侧c7移位术 4、舌下神经、肱三头肌肌支移位术 二、肌肉移位术 1、斜方肌移位术 2、背阔肌移位术 3、胸大肌移位术 4、肱三头肌长头和肱二头肌短头移位术 5、大圆肌移位术 6、股薄肌游离移植术 7、肩胛下肌移位术 8、多组肌肉移位术 斜方肌移位术 1、Mayer法斜方肌移位重建肩外展功能； 2、Bateman法斜方肌移位重建肩外展功能； 3、Saha法斜方肌移位重建肩外展功能； 4、其他 Mayer法斜方肌移位重建肩外展功能 采用斜方肌来修复三角肌功能：游离斜方肌后用股阔筋膜延长斜方肌固定于三角肌的止点处。 适应症：适用于三角肌麻痹的病例，其斜方肌肌力正常，其他肩关节周围的肌肉，如胸大肌、肩胛提肌、菱形肌的肌力正常。 手术方法 1、于肩上方沿斜方肌在锁骨和肩峰止点处及其前后缘作U形切口，并于 肩外侧自肩峰至三角肌止 点作一垂直切口。 将肩部U形皮瓣掀起，显露斜方肌。将斜方肌从其锁骨及肩峰止点及肩胛骨8-10cm处剥离，将分离的斜方肌向上掀起，直至看到支配该肌的神经、血管丛肌肉穿出处。 分离肩外侧三角肌上的垂直切口，显露整块三角肌，于三角肌止点、肱骨干三角肌粗隆处凿2~3cm长1cm宽的骨槽。 于同侧股外侧取8~10cm宽 22cm长的阔筋膜。并按图所示剪成2部分。大的放在斜方肌下面，间接缝合。 剩下的小的部分覆盖于斜方肌的上方表面，缝合边缘，这样斜方肌包裹于2层阔筋膜内。 将肩外展135°、前屈20°，抽紧移植的阔筋膜。将筋膜边缘缝于三