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第五章 常用急救与监护技术 谢 瑞 云 第一节 常用急救技术 一、气管插管术与护理 气管插管术是将特制的导管插入气管内建立人工气道，进行机械通气的常用操作方法。 气管插管目的 保持上呼吸道通畅 进行机械正压通气 防止胃内容物误吸入呼吸道 对气管、支气管树进行吸引，以清除分泌物 气管插管 分类 深度：气管导管、支气管导管、单腔二囊管 品种：有囊、无囊 路径：经口、经鼻 材质：橡胶、PVC、镀硅、象牙白、硅胶 各类气管导管 气管插管分类 3路径 鼻腔插管 经口气管插管 通过病人的口腔将导管经咽和喉插入气管内。 优点与缺点 经鼻气管插管 是指通过病人的鼻腔将导管经咽和喉插入气管内。 一、气管插管术与护理 【适应症】 【禁忌症】 【术前准备】 【操作方法】 气管插管 【适应症】 严重低氧或高碳酸血症。 气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。 因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。 经口插管方法 用物准备： 尺寸大小适合： 男7.5mm-9.5mm； 女7.0mm-9.0mm 喉镜、牙垫、插管内芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、10ml 注射器一支、吸氧设备及其它必备药物。 经口插管方法 用开口器打开患者口腔，在喉镜目视下将带有金属导管芯的气管插管插入患者口腔、经过声门至气管内，迅速拔出金属导芯。 充气囊8-10ml。 如插管30 秒内未完成，须暂停行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。 判断插管是否在气管内。 用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸音； 胃部听诊无气过水音； 呼出气二氧化碳监测波形改变； 观察患者氧合改善情况，改善良好证明在气道内。 放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接呼吸机。 拍胸片，确定插管是否在隆突上1-2cm。 经鼻插管方法 同经口插管步骤的②-⑥。 检查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折等。选择通畅的一侧，用棉签沾清水清洁鼻腔。 将不带金属导芯的气管插管沿鼻腔的解剖走向轻轻插入，经过后鼻甲到达口腔内时，在喉镜目视下，用插管钳在口腔内夹住插管向下送入气管内。 确认插管在气管内。 妥善固定插管，吸除气道内分泌物，接呼吸机。 记录插管外露数值。 拍胸片确定或调整插管深度。 监护要点 1、观察病情：生命征、意识、导管有无移位。 2、固定导管：检查导管距门齿或鼻翼的刻度并记录。 监护要点 3、气囊的管理：要求高固定封堵好，压力小 (压力过高-气管壁缺血，压力过低-漏气)。 气囊压力应该保持在15到25 cmH2O之间，除非有医生的明确指示。 评估气囊的漏气情况 清除气囊上方的分泌物 4、维持气道通畅：无菌操作、及时吸出分泌物。 5、口鼻腔清洁护理。 6、并发症的观察与护理： 窒息 肺不张 肺部感染 气道黏膜损伤 喉炎 7、气管导管拔管指征 只有当病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常以后，血气监测基本正常。 拔管前必须将存留在口腔、鼻、咽喉以及管道内的分泌物吸引干净，边吸引边拔管。指导病人深呼吸和咳嗽。 拔管后应视情况给以吸痰、吸氧，检查有无声嘶、呼吸困难等症状。 拔管后禁食4-6小时，防止呛咳、误吸发生。 二、气管切开术及护理 气管切开术是切开颈段气管前臂，使病人通过新建立的人工通道进行呼吸的一种手术。可迅速解除或防止呼吸道梗阻，明显减少解剖死腔，维持有效通气量。 经气道造口气管切开术 导管可以使空气直接进入气管和肺内，而不通过鼻腔、咽和喉。 气管切开 【适应症】 需长期机械通气者。 已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。 对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。 经气道造口气管切开术 优点： 好固定、不易引起导管移位； 口腔护理容易； 可行口腔运动以进行交流； 可经口腔进食；病人也可以进食并提早活动。 减少因长期的气管插管而造成的咽、口或鼻的损伤； 可发音（适当操作）； 方便脱机。 是长期的人工气道常用的插管方法。 缺点：操作较难；易引起肺部感染；引起气管狭窄的危险。 气管切开导管可以使上呼吸道生理死腔量减少最多150ml或50%（Pritchard，1994）（见图1和1A）。与经口插管相比，在降低气道阻力的同时提高肺泡的通气。 请注意以上这些因素取决于气管切开套管的大小和型号。 【术前准备】 【操作方法】 气管切开方法-手术配合 用物准备 气管切开包、皮肤消毒物品、气管切开套管、5ml、10ml 注射器各1支、凡士林纱条、无菌纱布、垫肩用小枕、无影灯、吸痰设备。 氧气装置 简易呼吸器 监护仪 药品准备 2%procaine 4ml 0.9%盐水500m