急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术30例治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术30例治疗体会 陈利民 姚明 （内蒙古乌兰察布市中心医院普外科 内蒙古乌兰察布 012000） 【中图分类号】R541 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0171-02 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术在急性坏疽性胆囊炎中应用的技术疗效。方法 回顾2005年1 月 ～2013年1月因急性坏疽胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术30例患者，其中1例患者行中转开腹胆囊切除术，其余均成功，术后无出血、胆瘘、胆总管损伤等并发症发生，术后住院7～11d。结果 术中应用吸引器，生物夹，有效处理胆囊三角，必要时部分切除胆囊，减少和避免术中误伤和术后并发症的发生。结论 急性坏疽性胆囊炎为LC的相对适应证，值得临床应用。 【关键词】急性坏疽性胆囊炎 腹腔镜手术 治疗体会 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年1月－2013年1月间因急性胆囊炎住院患者行腹腔镜胆囊手术，所有患者术前无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能不全。行腹腔镜胆囊切除术，男5例，女25例，年龄40－75岁，60岁以上患者10例。入院后即行抗感染、解痉对症治疗，纠正水、电解质酸碱失衡，控制糖尿病、高血压等合并疾病。所有患者腹痛剧烈，体温大多超过38.5℃，白细胞计数(10－20)times;109/L，gt;20times;109/L 1例,丙氨酸转氨酶、直接胆红素、碱性磷酸酶轻度升高者5例。B超检查:均有胆囊结石,其中胆囊颈或胆囊管结石嵌顿20例,胆囊壁内结石1例，胆囊壁呈双边征，胆囊壁增厚gt;5mm20例，胆囊周围积液25例，所有病例均未见胆总管结石。术后病理诊断急性坏疽性胆囊炎。入院后24－72h内均安排手术，住院天数7－11天，围手术期患者无并发症发生，均治愈出院。 1.2 手术方法 均采用气管内插管全麻，CO2气腹，四孔操作。术中见胆囊外观呈紫色、或部分呈黑绿色，胆囊肿大明显，张力较高。胆囊周围有黄绿色或深棕褐色混浊渗出液。全部坏疽、胆囊穿孔各1例，被周围组织和充血水肿大网膜包裹，胆汁、脓性渗出液局限于胆囊周围。 术式选择：腹腔镜胆囊切除术28例，腹腔镜胆囊大部切除术1例，中转开腹胆囊切除1例，首先探查肝、脾、胃等脏器，无异常时再探查胆囊，张力较大无法抓取者可先穿刺减压，显露胆囊三角，用电钩结合吸引器锐性结合钝性分离胆囊三角区域，确认“三管一壶腹”的结构，在明确胆囊管的位置后，然后从胆囊壶腹的上下两个方向向三角区解剖，分离出胆囊管，尽量完整切除胆囊，如果探查发现胆囊三角水肿粘连广泛、文氏孔封闭、失去正常的解剖形态，则自胆囊底部逆行切除胆囊至胆囊管，可吸收夹或充分显露胆囊管后以塑夹完全夹闭。如果仍切除困难可行胆囊大部分切除，切除胆囊底部、前侧壁至壶腹部，然后依据胆囊管方向在直视或探针引导下解剖分离胆囊管，远离胆总管结扎胆囊管或紧贴探针在胆囊管周围浆肌层内缝合1针，胆囊床黏膜用电刀烧灼。冲洗腹腔，放置引流管。生理盐水反复冲洗术野吸尽，查无活动性出血及副损伤，于文氏孔处留置多侧孔腹腔引流管1根，自右侧腹腋前线戳孔引出。 3 讨论 坏疽性胆囊炎是急性单纯性和化脓性胆囊炎进一步恶化的结果，国外报道坏疽性胆囊炎约占急性胆囊炎病例的20%有帮助的指标，当WBC＞17times;109/L时应高度怀疑胆囊坏疽，＞21times;109/L时应确信胆囊已发生坏疽[1]。目前LC已成为胆囊切除的标准手术，但急性坏疽性胆囊炎由于胆囊水肿、坏死、粘连等原因，胆囊壁无层次，且多数伴有穿孔或近似穿孔，较通常的急性胆囊炎 LC手术难度明显增大，急性坏疽性胆囊炎局部炎症严重,胆囊壁坏疽、脆弱渗血、粘连严重、结构不清等特点，一味追求胆囊三角的解剖很容易造成胆囊动脉或胆管的损伤［2］。分离钳在Calot三角操作容易分破血管造成出血,污染术野,损伤脆弱水肿的肝外胆管而使手术难以继续进行。技术要点: 探查分离粘连尽量用钝钳或吸引器钝性剥离，使用超声刀效果更好，三管结构不易显露者，可采用吸引器推吸做到宁伤胆囊,不伤胆管。为防术后胆漏的发生，术中应采用生物塑料夹完全夹闭胆囊管，如胆囊管不能完全分离时，可用4号丝线缝扎封闭胆囊管。残留于胆囊床的部分胆囊壁以电凝充分粘膜，防术后分泌黏液。 4 结论 我科30例腹腔镜坏疽性胆囊炎切除术成功29例。行LC时若发现胆囊三角粘连严重、胆管分辨不清、无法制止的大出血、结石嵌顿于颈部无法通过交替钳夹试挤入胆囊,疑为胆囊癌等情况时,应积极中转开腹,老年急性胆囊炎易发生胆囊坏疽，故一旦确诊应及早手术，宜不迟至起病后2－3d内[3]。老年人多数伴有心脏及呼吸功能的