慢性房颤患者如何合理选用抗凝药物.docVIP

精品论文 参考文献 慢性房颤患者如何合理选用抗凝药物 许环亲 刘启明 毛细权 (中南大学湘雅二医院心内科 湖南长沙 410011) 【摘要】目的 总结国内外资料经验，指导房颤患者合理选用抗凝药物，预防血栓并发症。方法 搜集美国心脏病学会／美国心脏协会／欧洲心脏病学会(ACC／AHA／ESC)房颤治疗指南(2006年)、大型临床实验荟萃及小样本的前瞻性研究结果资料，分别从性别、合并症、年龄等方面对慢性房颤患者提出抗凝目标。结果 高危CAF患者必须使用华法林，中危CAF患者可以选用华法林，也可考虑使用阿司匹林，低危CAF患者则可仅使用阿司匹林。华法林的服用剂量，可接受华法林剂量模型指导。同时，还须对房颤患者实施华法林抗凝相关知识的健康教育，才能有效提高患者的服药依从性。结论 房颤抗凝治疗虽然经国内外多个大型临床实验对其有效性和安全性进行了肯定，从国内外的临床统计结果来看抗凝治疗临床应用并不规范，需要进一步推广。 【关键词】慢性房颤 抗凝治疗 【中图分类号】RA541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）07-0029-03 1 前言 慢性心房纤颤(chronic atrial fibrillation，CAF)，简称房颤，据临床统计房颤的发生率约占总人群的1％，而在65岁以上人群中发生率可达5％[1]。CAF患者的最严重并发症是血栓栓塞，这是CAF患者的致残率和病死率增加的最主要原因。 国外的临床资料显示中年CAF患者的脑栓塞发生率在5％左右，较正常人相比升高2～7倍[2]。国内的临床回顾性调查资料则反映CAF患者的缺血性脑卒中发生率高达17.5％[3]。虽然近年来对于CAF的研究取得了很大的进展，但是CAF的具体发病机制尚未阐明，临床上对于CAF的国内外建议以及共识中认为，治疗策略主要为复律并维持窦性心律、控制心室率以及抗凝治疗。其中针对缺血性脑卒中均认为需要抗栓治疗，并提出除非有禁忌证，所有CAF患者均应该给予抗栓治疗[4、5]。国外已开展多个大规模、随机对照的临床试验来评价华法林对于CAF患者预防缺血性脑卒中的疗效,临床试验荟萃分析表明：应用华法林抗凝治疗可使房颤患者血栓事件下降68％，病死率下降33％，复合终点事件(体循环栓塞、缺血性脑卒中以及死亡)的发生率下降48％，应用阿司匹林仅能使栓塞率下降22％[9-10] 。因此，目前临床上华法林仍是首选的预防CAF患者发生缺血性脑卒中唯一有效的、不可取代的抗栓药物。但是华法林使用存在着监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)麻烦、治疗窗窄、有潜在出血危险、剂量的个体差异大，最重要的是，华法林剂量易受多种因素的影响，比如遗传因素的基因多态性，体质量、年龄等人口学因素及其他药物因素。因此如何进行血栓高危患者危险分层、合理选用抗栓药物，并行剂量监测预防并发症具有重要临床意义。 2 华法林的药理特征及临床特点 2.1 华法林(Warfarin)是20世纪40年代美国Wisconsin大学合成的香豆素类口服抗凝血药，作为维生素K拮抗剂通过阻断维生素K还原，使得含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X停留在没有抗凝血生物活性的前体阶段，从而产生抗凝作用。华法林较为特异的药理学特征是，其在体外对于环氧化还原酶抑制无效，并且在体内发挥作用需待已合成的上述各种凝血因子完全耗竭。临床药理学研究显示，华法林的药理特征主要有以下4个：①华法林的治疗窗较窄，即便剂量的很小变化都会导致出血倾向或血栓形成；②华法林的治疗起效缓慢，但是作用持久；③ 华法林的药理作用对食品和。药品的敏感性较大；④华法林治疗的个体差异大华法林的个体差异的影响因素多样。因此临床认为当机体健康状况改变或开始应用或停用某些药物、食物时，一般都需要调整华法林的剂量 2.2 华法林的合理选用CAF患者在规范合理使用华法林前都应评估CAF患者发生缺血性脑卒中的危险因素，并根据所存在的危险因素进行危险分层，然后决定抗栓治疗策略。目前国内的CAF认识与建议(2006年)中认为CAF患者发生缺血性脑卒中的危险因素有：年龄Igt;65岁、既往有高血压病、2型糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、冠状动脉和周围动脉疾病等病史[5]。根据CAF患者存在着上述的危险因素将CAF患者发生缺血性脑卒中的危险分为低危、中危和高危，其中低危是年龄小于65岁且无危险因素；中危为年龄小于65岁