医院等级评审与质量管理-许玉华PPT.ppt

各位领导、专家们 您们好! 等级评审质量管理与思考 山东大学第二医院 许玉华 提纲 卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 等级评审中质量与安全管理做法与成效 迎评与评审中的重点 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 标准的依据 第一周期医院评审； 近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、 各专业质量控制规范； 全国各省开展医院管理评价和试行医院评审； 国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）； 台湾地区医院评鉴的标准和经验； 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 特别注重: 一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理 多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查 职能部门对质量与安全的监管与督导 医院各基层单位的贯彻执行---执行力 管理的整体效应、沟通效果 满意度：社会、患者、职工 医院信息的资源共享 二、等级评审中质量与安全管理做法与成效 等级评审体会 领导决策:充分论证、准确定位（医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵） 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 整体把握：全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 学习、分工阶段 自查梳理整改阶段 建立模板学习阶段 模拟检查整改阶段 迎评前准备阶段 现场评审阶段 迎评工作的流程 等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案 方案要全面、操作性强。 分阶段进行： 学习准备：学习标准→吃透标准→把握标准→掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。 全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。 全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。 全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。 第一阶段：学习分工阶段 主要措施：统一思想，凝心聚力 医院： 1、召开动员会：签订责任状——中层干部、科主任、护士长 2、精读等级评审标准 3、分解任务 科主任、护士长 1、召开病区全体人员会议——动员 2、带领精读标准 第二阶段：自查梳理整改建立阶段 主要措施 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 建立与完善：相关制度 、职责、规范与标准 、预案、流程 。 第三阶段：建立模板学习阶段 主要措施： 1、学习、培训 ：内容为应知应会 2、知晓：全员考试 3、落实：按照标准要求真抓实干 4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进 5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用 第四阶段：模拟检查整改阶段 模拟检查： 院内自身模拟检查：自评→完善 邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改 努力提升各条款等级：C → B → A 第五阶段：迎评前准备阶段 主要措施： 准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料 迎评技巧培训： 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； 内容： 态度、回答问题、患者及家属教育、接待 第六阶段：现场评审阶段 评审团分四组 综合管理组：5人 医疗组：包括医技7人 护理感染组：6人 信息组：3人 检查方法 追踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访 追踪检查 追踪到每一个患者 追踪到每一个医疗护理环节： 值班、治疗、分管患者 追踪每一位患者到整个流程： 手术患者交接 追踪每一项工作到整个流程： 抢救车—补充用药的时间 随处询问患者及陪人： 病房、走廊、大厅或医院内 文档审查 文档材料：真实性、实用性、连贯性、法律性 访 谈 指定访谈领导：院长及分管院长 随机抽取病区：工作量大的病区 随机抽取患者：抽查病区的患者 随机选择科主任：早交班科室1名 随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师3名 随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护 士、机动护士等26名 新的关注点 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进