新股发行制度改革这块硬骨头早晚得啃.docVIP

四川威玻股份有限公司 自然人股东登记表 基本 情况 股东姓名 性别 出生年月日 身份证号 联系电话 通信地址 邮编 目前 持股 情况 股权证持有卡编号 股权证 号码 发卡 日期 持股数量 出资额 目前是否为本公司或威玻 新材料集团有限公司职工 职务 持股 变动 情况 变动原因 变动数额 股份出让方 注：① 股份变动原因包括：协议转让或者受让、通过司法判决取得、通过继承、遗赠、离婚财产分割、赠予等方式取得、其他取得股份的情形； 股份变动数额指股东取得股份或者增减股份的数量。提供相关证明文件（如股份转让协议、公证书、遗嘱、身份证明文件、股价支付凭证等四川威玻股份有限公司： 兹授权_________先生/女士全权代理本人办理四川威玻股份有限公司登记确认全部相关手续。 _________先生/女士身份证号码为__________________； 联系电话为_________； 本人身份证号为_______________________； 本人联系电话为_________。 本委托自本人签署之日起生效，至四川威玻股份有限公司登记确认相关手续办理完毕之日起终止。 签名：________________ _________年____月____日 注：如委托他人办理，受托人需携带委托人身份证、股权证、原件以及受托人身份证原件 声明 本人_________（身份证号_______________________）持有四川威玻股份有限公司合计____________股（本人所有股份合计数）（股权证号____________________），该等股份为本人实际持有，不存在代其他方持有的情形，购买该等股份的资金来源合法，持股主体合法，不存在法律、法规规定的禁止从事营利性活动的情况，该等股份不存在质押或其他权利受限等情形，也不存在诉讼、仲裁等争议。 特此声明。 本人联系方式： 通信地址：_______________________________________________； 邮政编码：_____________； 联系电话：_____________； 手 机：_____________。 签名：________________ _________年____月____日