儿童消化道出血诊疗.ppt

儿童消化道出血诊疗 四川大学华西第二医院 神经消化儿科 谢咏梅 快速评判病情程度（1分钟内完成） 循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现 呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。 贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行 出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度 快速简要问诊查体（5分钟内完成） 出血部位、出血量、出血速度快速评判 既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？ 其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛? 生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征） 皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白? 腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？ 神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况 首步快速处理（10分钟内完成） 纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液 监测循环、血压、心率，尿量情况： 和血备血：输红悬指针--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性） 小流量吸氧，暂禁食： 酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪） 急诊检查安排 血常规：血色素，血小板（ITP?） 凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？ 肝肾功：静脉曲张？HSP？ 血型、输免全套：和血备血 大便常规及隐血：有脓血便的做培养 小便常规：血尿？血红蛋白尿？ 急诊头颅CT平扫：颅内出血？ 凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血 溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血 静脉全身性止血药（适用于所有情况出血） 酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10 ~ 20mg /kg/次，bid 氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5 ~ 10 mg/kg/次，bid。 氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.05~0.1g/次，bid，成人极量0.6g/天 血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可气管内给药。 维生素K1: 5~10mg/次，iv ×2~3天，小婴儿常规给药 可配伍用 鉴别诊断：再次详细问诊及查体 上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？ 下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT） 全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？ 溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？ 有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？ 消化道出血部位及病种判断： 小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSP 大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张 黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎 均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），HSP 便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病 安排进一步平诊检查 锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院--核医学科） 胃镜：溃疡 结肠镜：息肉，低位肠出血 钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影 小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心） 血管造影：华西医院可进行 腹部增强CT：肝、门脉系统异常 食物不耐受及过敏原（食物组）检测 选择性静脉用止血药（缩血管药） 生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流30~45%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，负荷量3~5ug/kg，维持量3~5ug /kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。 生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IH bid，或0.3~0.5ug /kg/h。成人25ug/h 垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.2~0.4u/min，儿童0.2~0.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害 局部止血药 血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u，p.o，临时或 q4h ~q12h 凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用不能入血，250~500u，口服或灌肠，q4h~12h 去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度，5~20ml口服或灌肠，q4~12h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。 云南白药：“保险子”务必先口服，1/4~1/3瓶/次，p.o 或灌肠 tid 制酸药 奥美拉唑（洛赛克）：PPI ，0.6 ~ 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，溃疡者首选 西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，5~10mg/kg/次，ivgtt bid 法莫替丁（