双腔PowerPicc1.ppt

PICC留置后并发症病例汇报 吉林大学第一医院N-ICU 宋平 一例与PICC相关性血流感染有关的病例分析 病例 患者，女，19岁，患者因发热8天发作性抽搐1天于2014年5月23日入院。 诊断为“边缘性脑炎” 既往体健。 患者入院后一般状态为表情淡漠，反应迟钝，不睡觉，抽搐频繁。 患者于5月28日行气管插管并给予呼吸及辅助呼吸。 置管评估 患者评估 1、患者病程长，病情危重 2、需多通路联合用药 3、监测CVP 评估结果：留置POWER PICC 患者于5月29日留置双腔 POWER PICC 7月10日，患者白细胞 3.4×109 /L并开始出现剥脱性皮炎。患者感染严重怀疑与PICC相关性血流感染有关，留取血培养结果回报阴沟肠杆菌复合菌。 7月14日再次留取导管及外周血培养，结果回报二者皆有阴沟肠杆菌复合菌。 导管相关血流感染诊断标准 临床表现：发热、寒战、低血压 如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一： （1）半定量培养结果≥15cfu/ml，定量培养结果≥102cfu/ml，同时伴有明显的局部和全身中毒症状； （2）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上； （3）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。 菌血症 细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但在血液中可查到细菌。主要发生在炎症的早起阶段。 临床表现： 1、骤起高热，可到40~41℃ ，或低温，起病 急，病情重，发展迅速。 2、头痛头晕恶心，呕吐，可有意识障碍。 3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或者困难。 4、肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑。 阴沟肠杆菌（革兰氏阴性菌） 阴沟肠杆菌广泛存在于水、土壤等外界环境和人或动物肠道中，是一种条件致病菌，可引起泌尿道、呼吸道和伤口感染以及菌血症等。近年来，由于抗菌药物的滥用，加上各种侵袭性诊疗手段的普遍应用，阴沟肠杆菌导致的感染日益增多，患者基础疾病较重，行气管插管、长时间留置静脉导管、尿管等侵入性诊疗手段较其他病区为多；广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂的使用导致正常菌群受抑制，微生态环境紊乱，菌群失调，使阴沟肠杆菌定位转移至其他部位，导致医院感染。 感染途径 细菌经皮肤置管部位侵入 细菌经导管接头处侵入 远处感染的血流播散 污染液的直接输入 细菌生物被膜 影响CRBSI发生因素 1、内源性因素：患者的年龄、营养、体重状况、原发病的严重程度都影响CRBSI的发生 2、导管留置时间：导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一 3、使用多腔导管：使用多腔导管比单腔导管有更高的CRBSI发生率 有研究表明短期内使用两者CRBSI发生率的差异无统计学意义 4、敷料 ：有研究表明使用消毒剂（如氯已定等）纱布比透明膜能更好地预防CRBSI 透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点 材料 环境 医护人员 患者 CRBSI 手卫生 不到位 剥脱性皮炎 病情危重免疫力低下 采集血培养方法不标准 未选用氯已定消毒 未选用纱球消毒 专人维护不及时 无菌观念不强 大汗 通风不及时 室内温度高 无正规穿刺室 未使用无粉无菌手套 正压接头更换不及时 导管留置时间＞30天，接头污染是主要原因 导管留置时间＜10天，皮肤污染是主要原因 导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内 导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播散 要因分析 PICC置管时注意事项 保持最大面积的无菌屏障包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。 应用有效消毒剂:研究显示，采用2％氯己定消毒皮肤比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。消毒皮肤30秒摩擦，30秒干燥。 穿刺点的最佳选择首选贵要静脉避开触诊疼痛区、受损血管；避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。 规范导管维护 强化导管维护中的无菌操作，限制PICC维护时的人员走动． 接触导管前后严格洗手和手消毒 输液前对正压接头进行消毒 肝素封管液定量配置限时使用 正确冲封管 血培养标本采集的方法及注意事项： 1.标本采集的时机：体温＞38℃或低于36℃；尽可能在抗菌药物及降温药物使用前；如常规使用抗生素就在下次药物使用前； 2.血标本采集次数： 对于留置深静脉导管并且怀疑导管相关血流感染时： （1）希望保留深静脉导管者：至少两套血培养,其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议≤5分钟），并各自做好标记。 （2）决定拔