胸痛的诊断和鉴别诊断PPT.ppt

胸痛的诊断和鉴别诊断;胸痛的原因;冠状动脉疾病;其他心血管疾病;系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为1-2次描记心电图正常而排除。 除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导联。 对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变化外，还应注意PR段和P波变化。 每次描记的心电图应与以前描记的心电图仔细对比。;小Q波（q波）：胸前导联q波未达到Q波的诊断标准，但宽于和深于下一个胸前导联的Q波，即QV3 QV4； QV4 QV5； QV5 QV6；V1~V3均出现q波。 进展性Q波：同一个患者在相同的体位下进行动态观察时，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。;QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始40ms内，梗死相关导联上的R波出现大于或者等于0.05mv的负相波。 R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。;心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。;发病数小时内描记;发病24小时描记;（1）右室梗死： 右胸导联ST段抬高：V4R、V5R、V6R任一导联ST段抬高1mm V1导联ST段抬高≥1mm, V2导联ST段压低 III导联ST段抬高程度大于II导联 V2导联ST段压低／avF导联ST段抬高≤50％ V1~V5导联ST段抬高，抬高的程度以V1、V2最明显，向左依次减低（前壁心梗相反），且不伴有R波振幅的降低，该征象较少出现。 右胸导联出现QS型：V3R、V4R导联QRS波形变化只有辅助价值。V5R、V6R出现QS型或QR型的机会较多（9.7％、25.6％），故无诊断价值。;（2）正后壁心肌梗死： 常规导联仅能反映正后壁心梗的间接征象：V1、V2或者V3出现AMI的“镜面像”：R波增高、增宽，T波高耸且对称。 超急期：右胸导联反映为“镜面像”， V1～V3导联出现ST段斜坡状压低，倒置的T波深而宽。 充分演变期： 右胸导联R波增高（R/S1）并轻度增宽，Rv1、 v2≥0.04s， 右胸导联T波直立，增高并且对称 V1、V2导联ST段压低，凹面向上 V7~V9导联ST段抬高≥0.5～1mm （敏感性由49％提高 到94％） 慢性稳定期：急性期出现的R波增高与T波增高增宽长期保留;正后壁心肌梗死;发病5 天后描记;发病数小时内描记;正后壁心肌梗死;左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断;左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断;胸痛的诊断和鉴别诊断;I、avL、V5、V6导联出现Q波，提示前间壁心肌梗 死，III、avF出现Q波，提示下壁心梗。 V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良，反 映左室游离壁梗死。 Cabrera征： V2、V4导联的S波（呈rS或QS型）升支出 现切迹，持续时限0.05s Chapman征： I、avL、V6导联的R波升支出现切迹;QRS主波向上的导联ST段抬高≥1mm（计5分） QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm（计2分） V1～V3导联ST段压低≥1mm（计3分）;左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断;常用心脏标记物的研究进展;肌红蛋白;肌钙蛋白;不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死;CASPAR (Coronary Artery Spasm In Patients With Acute Coronary Syndrome);Method: LCA: incremental doses of 2 / 20 / 100 μg acetylcholine, i.c. 3 min. RCA: 80 μg acetylcholine, i.c. 3 min. Test positive: vasoconstriction 75% and reproduction of the reported symptoms together with ischemic ECG-changes.;CASPAR;每四个ACS，就有一个患者其冠脉造影无法发现罪犯血管这些患者中，冠脉痉挛约占50%！;Mehta A C et al. Chest 1999;115:598-600;Choi HY, et al. Coronary Artery Disease, 2005; 16 (3): 135-139;心肌梗死？冠脉痉挛?心包炎？;Pericarditis ;EKG in Acute Pericarditis and Acute Ischemia ;Tako-Tsubo综合征（TTC）;入院ECG（2007-11-21）;胸痛的诊断和鉴别诊断;胸痛的诊断和鉴别诊断;缺乏统一诊断标准，尚无准确流行病学数据。 TTC约占疑似ACS且行CAG患者的0.7%-2%，8