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单纯血浆置换疗法 置换液的选择 基本原则：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补 出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常 并注意维持水、电解质的平衡 必要时补充凝血因子和免疫球蛋白 晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白 并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。 血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%，且多于刚开始置换时使用。 单纯血浆置换疗法 优点 对致病物质清除相对彻底 操作相对简单 适用症广泛 缺点 选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失 需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率 客观局限性：很难及时获得大量新鲜血浆 双重滤过血浆置换疗法 优点 蛋白丢失少 DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每 次分离血浆3～4L,仅丢弃500～600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者 提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。 不受“血荒”制约 减少交叉感染 使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗的患者,无1例发生败血症及营养不良综合症。 局限性 对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差 DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。 白蛋白损失 血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的损失。 病因治疗方面的局限 DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能完全替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。 双重滤过血浆置换疗法 DFPP是一种选择性的血浆分离方法 ,它利用两个不同孔径的滤过器 ,其一为血浆分离器,其二为血浆滤过器。由于血浆滤过器膜孔径不同 ,对白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器 ,使之既能保证完全清除致病物质 ,又可最大限度地减少白蛋白的丢失。 CRRT抗凝技术 抗凝：一把双刃剑： 1.要进行CRRT，必须建立体外循环。 2.为使血液不凝固在体外循环中，必须使用抗凝剂。 3.一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝以免引起或加重出血。 凝血的三个主要步骤 最后一个步骤（３）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和 12种不同的化学介质（凝血因子） １血管受损 ２原发性凝血 血管痉挛，血小板聚 集→血小板栓子 ３继发性凝血 纤维蛋白凝块 → → → 凝血 干扰凝血过程的几个环节 防碍凝血酶原变成凝 血酶 防碍纤维蛋白原变成 纤维蛋白 阻止血小板的凝聚和 裂解 1 2 3 1.抗血栓作用强，而抗凝作用弱。 2.药物抗凝作用最好只局限于滤器中。 3.药物监测简便易行，适于床边使用。 4 .药物过量有拮抗剂。 理想抗凝剂应具备的特点： 常用抗凝剂分类 使抗凝血酶Ⅲ活化 与钙形成复合物 MD 805 FUT-175 凝血酶 拮抗剂 蛋白分解 酶阻滞剂 肝素 枸橼酸 1.肝素特点： 是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳动物组织中。 分子量约3000-30000D,不通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。 静注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分钟，肝脏灭活，肾脏排出，4-6小时排尽，不通过胎盘和浆膜，孕妇可用。 肝　素 ２.全身肝素化技术： 1. 持续输注法： 首剂10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持续泵入，在透析结束治疗前30分钟或1小时停用。APTT、TT控制在基础值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分钟。 2.间歇给药法： 开始首剂，每小时监测，若APTT、TT在基础值的1.5倍以内或LWCT﹤20分钟则追加肝素。 小结－－肝素 　适用于大部分病人，基本能达到抗凝效果。 　价格便宜。 　有拮抗剂－鱼精蛋白。 　血小板减少症 　鱼精蛋白过敏 　自发性出血 　其他：脱发、骨质疏松。 　　. 低分子肝素 　特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约３－４小