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1.HD,CVVH 首剂：20~50 IU/kg。 追加：10~20 IU/kg.H。 2.PE 单剂：0.01ml/kg;100IU/kg 低分子肝素－－体外循环用法 CRRT时凝血状况评估 1.跨膜压TMP； 2.回输压(静脉压)； 3.冲管时滤器中空纤维颜色； 4.穿刺部位渗血情况； 5.注射、抽血部位止血难易； 6.全身皮肤出血、血痰、神志； 7.原发病等； 8.APTT/ACT。 1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1- 0.2mg/kg; 2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m×2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m×2分钟) 3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整) 4.CRRT模式：HD CVVH PE HP 5.血泵流速： 6.TMP与回输压： 7.APTT等。 CRRT过程中抗凝剂的用量调整 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.保证封管液全部抽出； 3.肝素生理盐水 1mg : 1ml ； 4.用量准确； 5.回血前30分钟停止使用肝素； 6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、 即刻鱼精蛋白中和。 CRRT过程中防治抗凝剂过量 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.首剂量、维持量准确应用； 3.血泵速度尽可能快(250ml/min)； 4.血泵不停、少停、短停； 5.TMP200mmHg； 6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。 CRRT过程中防治凝血 1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因； 2.加快血泵流速； 3.缩短冲管间隔； 4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量； 5.减慢置换液、PBP液or脱水速度； 6.更换滤器。 TMP的观察与处理 血管通路 封 管 封管液： 肝素钠 2ml + NS 2ml 封管法： NS 5ml脉冲推注→封管液 0.8~1.2ml (q.d) 启 用： 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ 堵管防治 1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。 血栓 普通肝素： 无出血倾向 抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上 PLT、APTT、PT、INR、D-DI、FIB正常或升高 抗凝剂的使用 普通肝素： 预冲: 5000-10000u加入预冲液中，预冲完排出 首剂: 20～40 U /kg，动脉端加入 维持量：5～15 U / ( h·kg)，持续推注 监测： 有效性：滤器后ACT140-18s APTT100-140s 安全性：体内血 APTT35-45s 1mg鱼精蛋白：100u普通肝素 抗凝剂的使用 低分子肝素： 无出血倾向 抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，PLT基本正常 APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险 抗凝剂的使用 低分子肝素： 首剂: 60～80 U /kg静脉注射 维持量：每4～6 h追加首剂量的1 /3～1 /2静脉注射 随CRRT时间延长减少追加剂量 监测： fXa活性0.3-0.6IU/ml，对凝血酶作用 弱，影响APTT不明显 抗凝剂的使用 低分子肝素： 长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病 INR较低、D-DI升高，抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上 低分子肝素5000 U，每日2次皮下注射，CRRT时不抗凝 抗凝剂的使用 置换液的配置 置换液的成分 置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐等 原则上根据细胞外液的成分配置 根据病人具体情况加以调整 CRRT时发生代碱，但不影响90 d病死率；而酸中毒预后较差 严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险 置换液的配置 长时间低钠血症的患者： 血钠 125 mmol/L，可选用标准钠浓度 血钠浓度 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度 应设定高10～15 mmol /L ，经若干次治疗平稳纠正 每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15 mmol/L 置换液的配置 高钠血症的患者： 置换液钠浓度低于3 ～4 m