机械通气-人机对抗的原因及处理【高级研修班讲义版】PPT.pptVIP

北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 贺航咏 人机对抗的原因及处理 人机对抗(Fighting the Ventilator) 定义 狭义——Dysynchrony 人机不同步/不协调称为人机对抗 初始设置 广义——Respiratory Distress 机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化 呼吸机——模式/参数设置 人机不同步 2个泵 呼吸中枢→呼吸肌肉 呼吸机 3个波形 压力 流速 容量 呼吸周期的4个阶段 呼吸机的触发 无效触发与PEEPi PEEP的设置 触发后送气的维持 吸气流速设置 压力上升时间设置 由吸气向呼气的切换 呼气 时程 终止 ①触发阶段——无效触发 重症COPD患者接受PSV 减少DPH 给予适当的外源性PEEP 流速 气道压力 食道内压 ②送气阶段——吸气流速 不足： 模式VCV 第一次 完全控制 第二次 患者用力 吸气流速不足 过大 峰压报警 ②送气阶段——吸气流速↓ Flow递增 方波(Square)与递减波(Ramp) 压力↓ Ti↑ ②送气阶段——波形 方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生 气体限闭/PEEPi的识别 ①呼气末呼气流速未回到0线 ②气道峰压逐渐增加 ②送气阶段——压力上升时间 流速 气道压力 流速 气道压力 ②送气阶段 处理 容量控制 给予合适的峰流速 60-80L/min 压力控制/支持 给予合适的压力上升时间 ③切换阶段——PA/C →PA/C模式 吸气时间较长 PA/C模式→ 吸气时间一定 PA/C时 切换 吸气时间（Ti）设定 Ti1s ③切换阶段——偏早 PSV模式 逐渐增大呼气灵敏度 呼气流速↓ 双吸气 ③切换阶段——偏晚 PSV时 呼气切换灵敏度的调节 过小 终止晚 吸气时间↑ 吸气末超射 过大 终止早 吸气时间↓ 双吸气 Rise time对吸气切换的影响 ④呼气阶段——呼气时间 呼气时间↓——气体限闭——PEEPi 间接影响因素——增加吸气时间的因素 VA/C模式 峰流速↓ 方波→递减波 PA/C模式 吸气时间↑ PSV模式 呼气切换标准↓ 呼气时间↑——无明显作用 基本模式与参数的调节 模式的选择 支持模式是否恰当 VA/C PA/C PSV 其他模式 APRV 参数 支持力度是否充分 VCV VT 波形 方波/递减波 PCV/PSV Ti PC/PS 处理原则 Step ① 辨别两种状态 危急 不危急 Step ② 理清四个方面 呼吸机 管路 人工气道 患者 处理流程①——是否紧急？ 是否紧急/危及生命? 断开 简易呼吸器 YES NO 处理流程 ② 患者是否改善? 患者 管路 YES NO 人工气道 呼吸机 监护仪—循环/氧合↓↓ 气压伤 气道阻塞 气道痉挛 肺栓塞 痰栓 插管脱出 插管移位 气囊破裂 积水 打折 漏气 断开 设置错误 电子故障 机械故障 * * * * Patients undergoing mechanical ventilation frequently develop respiratory distress, often referred to as fighting the ventilator Dysynchrony is a term which describes a patient fighting the ventilator 人机不同步 人机不同步可导致患者明显的呼吸窘迫，由于降低呼吸机所作的呼吸功，这种情况还可降低呼吸机的工作效率。为最有效降低患者吸气肌肉的负荷，呼吸机应该与患者的中枢呼吸节律保持同步。机器送气与中枢的吸气驱动时程（吸气用力时间）吻合，而机器终止送气与中枢的呼气驱动时间吻合时，则可达到最佳的同步效果【88,89】。 原因：呼吸机与呼吸系统神经肌肉器官之间的相互作用极为复杂，呼吸周期中的多个位点均可造成人机不协调：呼吸机的触发；出发后送气的维持；由吸气向呼气的转换；呼气终止。 重症COPD患者接受PSV。 线表示患者开始吸气触发呼吸机。 细黑箭头提示无效触发。 注意吸气延迟时间。 无效触发既发生在呼吸机送气的吸气相和呼气相。 在流速波形上可以清楚地辨认出无效触发。 在吸气期，骤然增加吸气流速，在呼气期则表现为呼气流速的骤然减低。见白箭头。 呼吸机相关因素人工气道异常呼吸机管路异常呼吸机异常呼吸机设置不当原发病进展 ARDS 心源性肺水肿肺炎感染中毒症哮喘或COPD急性加重新发疾病气胸肺不张误吸（胃内容物或口咽部分泌物）VAP感染中毒症PTE液体负荷过重气道痉挛气道分泌物聚集休克癫痫操作和治疗效应气道内吸痰体位变化胸部物理治疗气管镜胸腔穿刺腹膜透析血液透析药物作用支气管扩