气压弹道联合超声碎石清石治疗老年人肾结石的护理体会.docVIP

精品论文 参考文献 气压弹道联合超声碎石清石治疗老年人肾结石的护理体会 魏莹 赵剑辉 张春红 (徐州医学院附属第三医院 221003) 老年人肾结石多因伴心肺等器官疾病，手术风险大，恢复较慢，是临床治疗中的难题。我院自2007年7月至2011年7月，采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗老年人复杂肾结石58例，疗效满意，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组58例，男33例，女25例，年龄61～81岁，平均66岁。左肾结石26例，右肾结石23例，双肾结石9例。其中孤立肾结石9例。结石最大径1.8～6.5cm，合并不同程度肾积水40例，肾功能不全9例，入院时发热4例，合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病21例，术前均行B超、KUB、IVP或CTU检查。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 充分了解心肺肝肾等脏器功能，必要时请内科医生协助治疗相应内科疾病，控制肺部感染，改善心肺功能，常规尿细菌学检查，使用敏感抗菌药物，控制尿路感染，术前因肾功能不全或发热行肾造瘘7例，双“J”管内引流2例。 1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉或气管插管全麻。患者先取截石位,行患侧输尿管逆行插管接生理盐水滴注造成人工肾盂积水，无积水者可在生理盐水中加入亚甲蓝[1]。留置F16气囊尿管，导管与尿管固定。然后改俯卧位或斜侧俯卧位,患侧肾区垫高,在第11肋间或第12肋下，腋后线和肩胛下角线区域内，采用B超定位，根据结石位置及形态选择目标盏，多向肾后组中盏穿刺，以17.5G穿刺针穿刺目标盏成功后，置入安全导丝,用筋膜扩张器沿导丝由8F先扩张至16F,再用金属扩张器扩至21F,将肾镜短鞘(24F)置入肾集合系统,置入Wolf肾镜(20F)，以36℃左右生理盐水低压冲洗寻找到结石,以瑞士第三代EMS超声碎石探针抵住结石,直接进行碎石,利用超声碎石机强大的雾化吸附功能,将结石吸出体外。若结石较坚硬,则可先用气压弹道碎石探针将大块结石击碎成若干小块结石,再用超声碎石将小块结石吸出。反复碎石并吸净结石后,观察各肾盏及肾盂输尿管连接部,无残留结石,从尿道外口拔除输尿管内导管,肾镜下顺行置入斑马导丝及F6.2棱形双“J”管,镜下观察双“J”管留在肾盂内的位置和长度,可确认双J管远端确实达到膀胱内,再经镜鞘置入F20肾造瘘管。术中发现脓性尿液或集合系统内较多脓苔，常规给予地塞米松及速尿静推。术后肾造瘘管夹闭2h，根据引流尿液颜色留置肾造瘘管3～7d,术后3～7d天复查泌尿系平片，了解是否有结石残留和双“J”管位置，根据残留结石情况决定二期手术或体外碎石，如无结石残留，夹闭造瘘管24h，无腰痛及发热不适，拔除造瘘管。常规留置双“J”管3～6w。双侧肾结石，如一侧结石小于2cm且无积水，则先行ESWL治疗再行对侧经皮肾镜取石（PCNL）。 2 结果 9例双肾结石中行ESWL3例。D-J管内引流2例，未处理2例。共60例肾结石行PCNL，一期取石44例，2期取石16例：包括一期造瘘7例，结石较大，取石时间gt;2h 3例，术中出血较多影响视野2例，结石残留较多4例。手术时间45-190min，平均90min，结石共取净49例，结石清除率81.7%（49/60）。术后输血3例。发热（gt;38.5℃）5例，抗感染治愈。无内脏损伤、气胸及不可控制的大出血等并发症。肾功能不全6例恢复正常，1例明显改善，1例双肾皮质菲薄改善不明显。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 PCNL是一项高技术、高技巧、高风险的微创手术[2]，多数病人缺乏相关知识，有人认为是“无创”手术，有人则担心手术效果不如开放手术。对此护士应加强健康宣教，让病人了解手术过程和术中术后应注意的问题。既要让病人明白该手术相对不开放手术来说是微创手术，又要让病人了解微创手术并非“无创”，也会存在大出血、脏器损伤及感染等并发症，还可能出现结石取不净、Ⅱ期手术可能，鼓励病人消除顾虑，愉快地接受手术。 3.1.2 体位训练 由于术中需要截石位逆行管输尿管置管，然后再改俯卧位行 PCNL，所以，对于高龄病人髋关节活动受限者，术前应适当锻炼，增加髋关节活动幅度，以利截石位的摆放。由于PCNL多俯卧进行，高龄患者多存在心肺疾病，结石复杂手术时间较长等因素，则俯卧位对心肺功能会产生较大影响，术前需指导病人进行俯卧位训练，增加病人对俯卧位的耐受程度，同时训练病人平静呼吸、屏住呼吸，有利于穿刺成功