胸痛的鉴别诊断和诊断流程20140218PPT.pptVIP

区域协同救治型胸痛中心 1. 再灌注时间窗内的STEMI患者，能在120分钟内完成转运PCI就首选转运PCI； 2. 否则在30分钟内就地溶栓治疗，溶栓后再转运； 3. 溶栓成功者在溶栓后3-24小时内接受冠脉造影（转运）。 非PCI医院的培训 1. STEMI相关知识 2. 建立与PCI医院的热线联系 3. 及时ECG检查，基本读图学习 4. 胸痛伴相邻两个导联ST段弓背向上抬高 即可诊断 5. 新发LBBB也可同等诊断 6. 不必等酶学检查结果 非PCI医院的培训 7. 一旦诊断立刻使用DAPT(双联抗血小板 治疗） 8. 时间窗内立刻进行再灌注治疗策略（运 送时间？） 9. 急诊PCI?（转运） 10. 溶栓成功/未成功者，24小时内转院 PCI/造影检查 溶栓的适应症 1. 持续胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油无效； 2. 至少两个相邻胸前导联或者II、III和AVF中至少两个出线ST抬高0.1mV以上； 3. 距离发病在12小时以内。 注意： 溶栓病人可不用任何肝素抗凝； 反复胸痛虽然12小时以上也可考虑； 75岁以上患者溶栓利大于弊，仍可考虑； 糖尿病视网膜病变患者可溶栓治疗； UAP和NSTEMI患者不考虑溶栓治疗。 溶栓治疗的时机（2013AHA） 如果FMC到直接PCI时间120分钟，选择溶栓治疗，指证： 1. 发病12小时（I,A）； 2. 发病12-24小时，仍有心肌缺血证据，大面积心肌坏死或者血流动力学不稳定（IIa,C); 需要转运到PCI医院： 1. AMI发病后，如有心源性休克或严重心力衰竭，需要紧急转运； 2. 溶栓失败或者血管再次闭塞。 溶栓时机的选择 1. 小于3小时最有意义，再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当； 2. 3-12小时，只有较少意义，其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗； 3. 大于12小时临床益处不大（新的专家共识提示，若无介入或转运条件，溶栓仍可获益）。 （二）主动脉夹层 指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、剥离 是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50% 多见于中老年，少见青壮年，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部 分 型 DeBakey Ⅰ型 DeBakey Ⅱ型 DeBakey Ⅲ型 Stanford A型 Stanford B型 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退行性变 病 因 主动脉 夹 层 80%AD患者有高血压 如Marfan综合征 最多见的为主动脉缩窄 心导管检查、IABP等 诊 断 X线：上纵隔或主动脉影增宽 经胸或经食道超声 主动脉CTA、核磁（MRI) 主动脉造影，诊断的准确率可达95% 治 疗 1. 急救处置：呼吸、循环不稳定者，立即行气管插管、机械通气，如发生心脏压塞应急诊开胸手术。2. 血流动力学稳定者，主要是止痛和降压，常用吗啡止痛，血压控制目标为120/80mmHg±，发病48小时内采用静脉给药。常用药物：降压药（首选硝普钠 ）、负性肌力药及镇静镇痛药。心率控制在60～70次/分±； 3. 介入治疗: 部分远段，带膜支架置入术 4. 外科治疗：近段病变，人工血管置入术 （三）肺栓塞（PE） 1. PE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和/或分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征 2. 栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分来自骨盆、右心腔和上肢静脉 3. 栓子亦可为空气（人工气 腹）、脂肪（长骨骨折）、 羊水（分娩，产科）等 多数表现无特异性：先兆晕厥 1/3典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、呼吸衰竭、低血压或休克，是猝死的主要病因之一。 临床表现 辅助检查 1. D-二聚体：非特异性，500ng/ml基本可排除 2. ECG有/无特征性改变： 窦性心动过速常见，20%可见典型的SIQⅢTⅢ 3. X线胸片：见梗死部位呈楔形致密影 4. 血气分析：低氧血症 5. 超声检查：右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒 6. 肺动脉CTA 7. 放射性核素通气/灌注肺扫描：肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法 8. 肺动脉造影：“金标准” 治 疗 1. 心电血压、氧饱和度监测、对症支持治疗 2. 溶栓治疗：症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续14d内