诊断学问诊病例及诊断思路2011-4-26PPT.ppt

四、愤怒敌意 坦然、理解、不卑不亢 耐心询问、找到愤怒原因 选择合适语言 绝不能针尖对麦芒！！ 六、说谎、对医生不信任 无意、对医学知识不熟悉 不必强行纠正 待机而动 七、文化程度低、语言障碍 通俗易懂，减慢语速 用当地的语言，找翻译 “呕吐” 尤其注意语言障碍者，应试用反问、开放式提问 危重、晚期患者 高度浓缩病史。不应催促。先初步处理，赢得时间再次问。 晚期： 因治疗无望：拒绝、孤独、懊丧等 真诚的关心 老人 视力、听力、反应缓慢、思维障碍 简单清楚、通俗易懂；减慢进度；重复询问； 观察是否听懂？ 向家人陪护询问 儿童 家长代述（间接） 5岁以上可部分讲述 针对某种症状，提问者应该养成 打开电灯般的条件反射 建立在坚实理论知识基础上的问诊 * 诊断学问诊、病历书写及诊断思路 济南市中心医院 贾平东 问诊—病史、症状 病历书写—书面体现 临床诊断思维 诊 断 临床资料 分析 评价 整理 判断 符合临床思维逻辑 反应了医生的能力、水平、素质 搜集临床资料 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断 临床经验 医学知识 诊断思维的基本原则 实事求是 常见病与多发病 当地流行的传染病和地方病 一元论 首先考虑器质性疾病 优先考虑可治性疾病 紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充 确立及修正诊断 初步诊断需要不断修正 客观细致的观察病情 必须的检查 临床思维误区 病人，40岁左右，是省农科院的，因“低热一月余”入院 常规检查（包括骨穿）没有具有诊断意义的阳性结果。 食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便就给他查输血前九项，结果：HIV(+)！ ——吓了我一大跳。后确诊 追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！ 教训：要提高对HIV的警惕性；同时，人不可貌相! 一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2 50mmHg。 按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。 下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常 后来查一下甲状腺功能，结果系甲减 排除干扰 患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血！ 想当然 糖尿病合并尿路感染的女性患者 畏寒高热，尿频，尿急，尿痛；血糖高。 予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。 两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。 考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L，强制性静注高糖后，病人逐渐好转。 刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆 监护仪示呼吸频率４０次／分 但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常 再目测呼吸频率只有２０多次！ 原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！ 65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院 心电图示广泛T波倒置，有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40～50％，但后来排除急性心肌梗死→经过心绞痛治疗，仍胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，已排除急性胰腺炎→发作时心电图无动态变化，考虑不符合不稳定型心绞痛→集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好 →突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来是带状疱疹 病史-问诊 问诊inquiry 也叫病史采集(history taking)，问病史 医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程 要求： 完整性fullness 准确性 accuracy A good history is the key to diagnosis. 问 诊 是诊治第一步 是医患沟通、建立良好易患关系重要时机 运用好问诊技巧 问 诊 采集病史 与诊断有关的线索和依据 分析、评价、整理资料 患者描述的病史往往是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、遗漏等 对实验室和其他检查结果必须与病史资料于体检结果结合起来分析、评价，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。 假阴性、假阳性；误差大小； 最初信息 进一步所需的信息 丰富细节 得出结论 思维，判断可能诊断 问诊的方法和技巧 1.从礼节性的交谈开始： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 7天 6天 5天 4天 3天 2天 1天