重症患者侵袭性真菌感染教材课件.ppt

（3）泌尿系统 具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现； 尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。 （4）中枢神经系统 具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）； 脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。 （5）血源性 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。 （三）微生物学检查 所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。 1、血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； 2、血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； 3、未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； 4、直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）； 5、更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105 CFU/ml） 6、气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 7、经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 8、经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性； 9、血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 五、重症患者IFI的预防  （一）一般预防 推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E级) 推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU环境的监控。(E级) 积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。 已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。 对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。 加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。 严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。 对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。 对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。 （二）靶向预防 推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。(A级) 在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗: 有高危因素的粒缺患者;接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。 对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。 推荐意见4：对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。( C级) 近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。 因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用 通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究建议首剂加倍（800mg）。当肌酐清除率低于25ml/min，剂量降至200mg/d。静脉使用剂量成人为200-400 mg/d。 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌。 预防治疗通常使用伊曲康唑口服液400mg/d或静脉注射液200mg/d。为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天使用伊曲康唑胶囊和口服液联合应用的方法，或者短期应用静脉注射液后转换为口服制剂。 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的研究尚在进行中。 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的。 通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为50mg iv qd。 （三）预防性抗真菌药物种类的选择 两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗。 目前常以两性霉素B脂质体作为替代。