重症肌无力医学教材课件.pptxVIP

重症肌无力一. 概念是累及神经肌肉接头突触后膜处AchR的自身免疫性疾病临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后减轻神经电生理上表现为RNS动作电位波幅递减二．流行病学发病率：0.5~5/10万 （患病率10/10万） 年龄：任何年龄组； 两个高峰 20~40岁和40~60岁性别：20~40岁：女性多于男性 40~60岁：男性多于女性 10岁以下发病仅占10%年龄大者易伴有胸腺瘤三．病因及发病机制NMJ突触后膜处AchR被自身抗体攻击70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab90%患者血清中可检测到AchR-Ab患者血清输入小鼠可产生MG样的表现80%患者有胸腺肥大及淋巴滤泡增生，20%患者有胸腺瘤；胸腺切除可使70%患者改善或痊愈患者常合并其他自身免疫性疾病三．病因及发病机制MG主要由体液免疫介导，也有细胞免疫及补体参与胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR；病毒或其它感染→胸腺肌样细胞膜上AchR构型变化→产生AchRAb→启动了NMJ自身免疫（交叉反应）AchRAb直接封闭抗体：与AchR结合，激活补体使AchR减少间接封闭抗体：干扰Ach与AchR结合 ↓不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位细胞免疫：急性期辅助性T细胞↑，抑制性T细胞↓；缓解期相反临床分型（Osserman）2. 儿童型重症肌无力占20%，多仅限于眼外肌，少有全身骨骼肌受累两种特殊亚型：新生儿型：母亲MG；生后48小时内；治疗后数日或数周缓解先天性MG：婴儿期出现，眼外肌麻痹多见，可有家族史3.少年型重症肌无力14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力六．辅助检查1.疲劳试验 用力睁闭眼（30次），眼裂明显变小 双上肢平举试验（2分钟），上臂下垂，休息恢复 蹲下站立（10~20次不等），不能继续六．辅助检查2.药理学试验滕喜龙试验：10mg iv，改善持续1~5mins新斯的明试验：成人1.5mg 肌注，同时注射0.5mg阿托品防副作用，10-20分后症状明显改善，40分钟最明显，可持续3小时，适应于各型MG六．辅助检查3. 神经电生理检查重复神经电刺激（RNS） 低频RNS：2~5Hz，波幅递减在10~15％以上 高频RNS：10Hz，递减程度在30%以上常规肌电图和神经传导速度：一般正常单纤维肌电图：颤抖增宽和（或）阻滞六．辅助检查4.免疫学AchR-Ab 滴度测定 阳性率80%以上 眼肌型升高不明显六．辅助检查5.胸腺影像学检查是否有胸腺增生、肥大或肿瘤胸腺癌正常增生和胸腺瘤七、诊断临床表现症状疲劳试验新斯的明试验（+）神经电生理（RNS）：低频和高频刺激波幅均递减AchR-Ab：滴度增高八．鉴别诊断1. 眼肌型肌营养不良隐匿起病病情长达数年或数十年症状无波动性，进展非常缓慢抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害，RNS（-）AchR-Ab（-）八．鉴别诊断2. 进行性球麻痹进行性病程，症状无波动性，可有明显的舌肌萎缩抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：神经源性损害，RNS（-）AchR-Ab(-)八．鉴别诊断3. 慢性炎性肌病包括慢性多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎可有全身反应现象，如肌肉压痛无晨轻暮重现象血清激酶（CK、LDH）升高抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害，RNS（-）AchR-Ab(-)八．鉴别诊断4. 肉毒杆菌中毒毒素作用于突触前膜有相关病史，食用、注射等突然发病伴有相关中毒症状，腹泻等肉毒杆菌毒素检测（+）八．鉴别诊断5. Lambert-Eaton综合征（LEMS）又名肌无力综合征，主要由肿瘤引起累及突触前膜钙离子通道和Ach囊泡释放区的自身免疫性疾病好发年龄为40岁以上，男性多见，2/3伴有肺癌（燕麦细胞型）肺癌中7%左右合并LEMS也见于淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、胃癌及直肠癌等Lambert-Eaton综合征（LEMS）临床表现肌肉无力的分布：下肢近端肌肉无力为主，可有鸭步态，腱反射低肌无力特点：活动后即疲劳，短暂收缩后症状减轻，持续收缩后又疲劳颅神经支配肌肉受累较少见，可有眼睑下垂植物神经症状：口干、阳痿、无泪等盐酸胍治疗可使症状改善Lambert-Eaton综合征（LEMS）辅助检查新斯的明试验可阳性，但不如MG典型EMG：RNS低频递减；高频递增100％免疫学：AchR-Ab（-）影像学：肿瘤发现高频刺激时持续时间要长，20秒九. MG的治疗1. 胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明：最常用，起效慢、稳定，作用持续6~8小时，对球肌无力较好新斯的明：临床已经不做常规应用，新斯的明试验用九. MG的治疗2.肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制