抗菌药物临床应用与管理.呼吸科培训PPT.ppt

优化抗菌药物治疗的临床思维 3 纲 要 抗菌药物临床应用存在问题 1 合理应用抗菌药物临床的基础要素 2 抗菌药物临床应用管理策略 4 确定感染 的存在 确定 致病菌 诊断存在 的问题 评价感染 的程度 确定感染 部位 微生物 检测报告 抗菌药物 及副作用 PK/PD 临床 思维 治疗 失败 应用途径 与剂量 治疗 费用 感染性疾病的临床思维 慢性咳嗽和黄痰-原因 哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症 急性发热 －WBC不高/淋巴增高（无感染灶） －WBC增高/中性粒增高/核左移 －部位/病原体？ －原发性菌血症？ 慢性发热 －IE、布病、慢性感染灶？结核病？ －非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤 －可能细菌！ －病毒！ 发热的诊断与鉴别诊断 有明确应用预防指征者仅限于少数情况 原则 只能预防一或二种特定病原体 只能一段时间内，不能长期使用 不用于原发疾病不能治愈或缓解者 不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等 不用于应用肾上腺皮质激素 内科和儿科预防用药 　 预防对象　　　　　　　　　　　　　　 抗菌药物　 　风湿热复发　　　　　　 青霉素或红霉素（青霉素过敏者） 流行性脑脊髓膜炎　　　　 SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松 结核病（与排菌者密切接触儿童） 异烟肼 疟疾（进入疫区者）　　　　　　　 青篙素、氯喹 新生儿眼炎　　　　　　　　　 四环素、红霉素或硝酸银 实验中不慎直接接触 布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素＋链霉素 菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等） SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林 内科和儿科预防用药 围手术期抗菌药物预防应用原则 葡萄球菌 (金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌) 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯） 最常见的是 其次是 SSI致病菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是 在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是 厌氧菌 手术部位感染的细菌学 目标 --直接作用于在可能产生感染的微生物 但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉 抗菌药物预防应用原则 原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防 用药 抗菌药物预防应用原则 4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC 5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 培养阳性?感染，可能为污染（血培养）/定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等 微生物检测报告的临床正确解读 6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 微生物检测报告的临床正确解读 7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？ 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。 8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？ 有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬 微生物检测报告的临床正确解读 2．临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前 （3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 耐药细菌的出现 “Penicillin sales will cause t