抗菌药物的临床应用进展PPT.ppt

; 抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院药费总额中占到40%左右。因此能否合理应用抗菌药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。 ;抗菌药物应用（抗菌治疗）面临的挑战;国内临床各类抗菌药物应用比例; ; （一）、 ?-内酰胺酶与?-内酰胺酶抑制剂;1、?-内酰胺类抗生素的分类;青霉素类;头孢菌素类 ;非典型?-内酰胺类 ;细菌对?-内酰胺类抗生素的主要耐药机制;细菌耐药的主要机制;细菌对?-内酰胺类抗生素虽有多种耐药机制,但80%左右的耐药是通过产生?-内酰胺酶来实现的,现已有超过200种?-内酰胺酶被发现。 细菌产生?-内酰胺酶的能力也越来越强,从普通的青霉素酶、广谱酶到超广谱酶(ESBLs),以AmpC酶为代表的染色体介导酶以致金属酶。其中ESBLs与AmpC酶越来越普遍,引起耐药的问题也越来越严重。 ;?-内酰胺酶的分类;克服产?-内酰胺酶细菌耐药的方法 ;?-内酰胺类抗生素与酶抑制剂的组合原则;临床常用的?-内酰胺酶抑制剂; 这些酶抑制剂本身也属于非典型?-内酰胺类抗生素，但当其单独使用时只有很弱的杀菌作用，但主要应用价值在于保护与其组合的药物不被?-内酰胺酶水解。;临床常用的?-内酰胺抗生素/酶抑制剂;应当强调指出： 不是加了酶抑制剂后就能解决所有与?-内酰胺酶有关的耐药问题。 ?-内酰胺酶种类繁多，有一些不能被现有的酶抑制剂所抑制。 随着?-内酰胺类抗生素应用时间增加，细菌产?-内酰胺酶的能力及所产酶水解抗生素的能力也越来越强。;临床关注的主要 ?-内酰胺酶;超广谱?-内酰胺酶(ESBLs);超广谱?-内酰胺酶(续);治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择;AmpC ?-内酰胺酶;第四代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素对高产AmpC的细菌具有较好的抗菌活性 现临床应用的酶抑制剂不能抑制AmpC酶 有作者认为当分离出肠杆菌属细菌时,应慎重使用第三代头孢菌素来治疗,不管其体外试验结果怎样。其理由为即使是对第三代头孢菌素敏感的细菌,在治疗过程中也会筛选出产AmpC???细菌。;产AmpC酶细菌感染的抗生素选择;阴沟肠杆菌，弗劳第枸橼酸杆菌，沙雷菌属，普通变形杆菌 1. 三代头孢菌素 耐药 2. 酶抑制剂β-内酰胺复合药 耐药 3. 单环类 耐药 5. 头霉素类 耐药 6. 四代头孢菌素 敏感 7. 碳青霉烯类 敏感 ;?内酰胺酶对?-内酰胺类抗生素的作用;（二）第四代头孢菌素与新碳青酶烯类药物;在第三代头孢菌素的母核C-3位引入C-3季胺取代基，就组成了第四代头孢 在保留第三代头孢菌素相似的对G-菌强大活性的同时,增强了对G+菌抗菌作用,活性与第一代头孢相似 有较强的抗铜绿假单孢菌作用 对染色体介导的?-内酰胺酶，特别是AmpC酶有效 但目前应用的第四代头孢对产ESBLs的细菌无效。此外，也不适应用于厌氧菌感染。 ;碳氢酶烯类抗生素除伊米培南外，还有帕尼培南、美洛培南 帕尼培南与伊米培南类似，要加入肾脱氢肽酶抑制剂，抗菌谱也大致相同。 美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰氏阴性细菌活性稍好，对革兰氏阳性细菌活性则相似或稍弱。;二、新大环内酯类抗生素;（三）大环内酯类抗生素;大环内酯类药物的特点;大环内酯类药物组织穿透性极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至十几倍，弥补了血药浓度不高的缺点； 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。;某些新大环内酯类药物，如阿齐霉素对社区获得性肺炎的常见革兰氏阴性致病菌--流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性. 与?-内酰胺类相比，大环内酯类抗生素对社区获得性肺炎越来越常见的衣原体、支原体也有很好的抗菌活性，故具有一定的优越性。;大环内酯类的其他应用领域;生 物 膜 （Biofilm, BF）;三、喹诺酮类药物;喹诺酮类药物的长处;应用喹诺酮类药物应注意的问题;应用喹诺酮类药物应注意的问题（续）;喹诺酮的新分类方法;;新分类的特点;新喹诺酮类药物的特点;四、抗菌药物后效应与投药间隔的新观点;抗菌药物后效应（PAE);时间依赖抗菌药物;浓度依赖的抗菌药物;时间与浓度依赖抗菌药物的区分;抗感染药物的局限性;五、细菌的耐药性; 随着抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌常会出现耐药性，且细菌耐药性日趋严重，新抗生素在临床的有效应用寿命越来越短，医生在选用抗生素时面临越来越大的压力。 ;细菌耐药性的分类;天然或突变耐