抗菌药物的合理PPT.ppt

多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。 VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染例如脑膜炎是需要立即进行治疗的严重感染。 很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。 降阶梯治疗的步骤 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比 降阶梯治疗?的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。 降阶梯治疗?是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。 短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。 抗生素干预策略 抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。 抗生素干预药物选择： 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌 对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLs菌、VRE等 不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异） 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 可选择药物：不同目的药物选用不同 目前对抗?-内酰胺酶的主要策略有： 1）研发新的对?-内酰胺酶稳定的?-内酰胺类抗生素。如碳青霉烯类（包括亚胺培南）和四代头孢菌素（如头孢吡肟）。其中碳青霉烯类由于临床应用十分广泛，目前已发现越来越多的细菌对其出现耐药；而四代头孢菌素虽然对抗I型?-内酰胺酶-AmpC酶效果良好，但对抗危害最严重的ESBLs无效，仍未真正解决临床耐药问题。 2）发展特异的?-内酰胺酶抑制剂。现在已开发的?-内酰胺酶抑制剂主要有三种—他佐巴坦、舒巴坦和克拉维酸，它们因具有?-内酰胺环，可以和?-内酰胺酶结合，而使其失去耐药作用；而且，这一类药能有效地抑制ESBLs，临床获益很大。前面我们已对这三种抑制剂的活性做了比较，他佐巴坦是它们中抗耐药活性最强的?-内酰胺酶抑制剂。 3）抗生素干预策略。主要包括减少三代头孢菌素的使用等措施，它能有效地预防并减少ESBLs的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE)的发生。而只有这一点是每一个临床医生在抗感染治疗中所能涉及并且能够控制的，因而抗生素干预策略显得尤为重要。 抗生素干预策略的目的： 有效降低ESBLs发生率 与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱 对产ESBL细菌有效 药物化学结构与三代头孢菌素的差异 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 已证实的临床干预有效数据 可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南 头孢吡肟?? 用于干预策略的抗生素： 抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择 哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 抗菌谱 广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌 较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效 广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌 对厌氧菌活性 +++ -- +++ 对ESBL活性 ++ -- +++ 对绿脓杆菌活性 +++ ++ ++ 临床疗效 中-重度感染 中-重度感染 重度感染 抗生素干预使用文献报道 +++ + + 抗生素干预使用后结果 降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低** 降低ESBL发生率，恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升*** 降低ESBL发生率， 耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发* *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 **Smith, et al. 1999 (Chest ) ***Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 耐药菌株抗生素选择 头孢菌素是我国处方量最大的抗菌药物 Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07) 头孢菌素针剂