心绞痛药物的临床应用.docVIP

北京京北医院 李惠民　　　 写在课前的话 心绞痛是临床常见心血管疾病。学员通过本课件的学习，要熟悉心绞痛的五大要素，掌握心绞痛的分型，掌握不稳定型心绞痛的分型和分层；掌握稳定型和不稳定型心绞痛的治疗要点；熟悉抗心绞痛药物对心血管的危害作用；掌握调脂药物的应用事项。 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛的五大要素： 1.诱发因素：体力劳动和情绪激动均可诱发。疼痛往往发生在劳动或情绪激动的当时，而不是劳累之后。 2.疼痛部位：主要在胸骨体中段后，可波及心前区，有手掌大小范围甚至是整个前胸部，界限不清楚；常放射至左肩，左臂内侧，达无名指或小指，或至颈部、咽部或下颌部。 3.疼痛性质：胸痛常为压痛、闷痛或紧缩感，也可有烧灼感，但不是尖锐痛、针刺或刀扎样痛，偶伴濒死感、恐惧感，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 4.疼痛时间。一般3～5 分钟，疼痛逐渐加重，有时几日或几个星期发作一次，也可一日当中发生多次。 5.缓解方式。含服硝酸甘油或停止活动后几分钟内缓解。 （一）劳力性心绞痛由运动心肌需氧量增加所诱发的心绞痛，又分为：稳定型劳力性心绞痛、初发型劳力性心绞痛和恶化型的劳力性心绞痛。 1．稳定型劳力性心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。临床特点：在2～3 个月相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同；诱发疼痛的劳动或情绪激动程度相同；每次发作的性质和疼痛部位没有改变。疼痛的时间3～5 分钟，含服硝酸甘油后疼痛缓解。 2．初发型劳力性心绞痛，指从未发生过心绞痛，心绞痛病程在1～2 个月内，或指有过稳定型心绞痛，但已几个月未发作的病人在1～2 个月内又发作。 3．恶化型劳力性心绞痛，也称进行型心绞痛。是指原有稳定型心绞痛的病人在一个月内发作频率增加，疼痛时间延长，疼痛程度加重，较轻的体力劳动或情绪激动即能引起发作，发作时间超过10 分钟，含服硝酸甘油后疼痛不能立即缓解或完全得消除。发作时心电图ST段明显压低或T波倒置。发作后又恢复，不出现心肌梗死图形。本型心绞痛预后较差，可发展为急性心肌梗死，也可发生猝死。 劳力性心绞痛按严重程度分为四级： Ⅰ级，日常活动无症状，较重的体力活动如跑步、快速行走或提重物上三楼、上坡时发生心绞痛。 Ⅱ级，日常活动稍受限制，一般的体力活动如常速步行1500～2000 m，或上三楼、上坡时会引起心绞痛。 Ⅲ级，日常活动明显受限制，较轻的体力活动如常速步行500～1000 m，或上二楼、上小坡时可引起心绞痛。 四级，轻微的体力劳动就可以引起心绞痛，严重者休息时也可以发生心绞痛。 （二）自发性心绞痛 与劳力性心绞痛相比，疼痛时间较长，疼痛程度较重且不易为硝酸甘油所缓解。 1．卧位型心绞痛，指在休息或者熟睡时发生的心绞痛。其发作时间较长，症状较严重。常在半夜或平卧后1～3 小时内发病，偶在午睡或休息时发作，发作时患者必须坐起或者站起，甚至下地活动，含服硝酸甘油的效果不明显，或有暂时缓解。本型可由稳定型、初发型或恶化型心绞痛发展而来，预后较差。可发展为急性心肌梗死，或严重的心率失常而死亡。 2．变异型心绞痛，由冠状动脉痉挛所致，多发生在冠状动脉狭窄的基础上，临床表现与冠状动脉狭窄的程度不成正比例，少数病人冠状动脉造影可完全是正常的。多在休息时发病，没有体力劳动或情绪激动等诱发因素，常有周期性，多发生在午夜到上午8 点钟之间，发病时心电图相关导联ST段暂时性抬高，并常发各种心率失常。过量吸烟、生气是其诱发因素。 3．中间综合征，又称冠状动脉功能不全，心绞痛发作时间可持续30 分钟到一个小时以上。其疼痛性质介于心绞痛和心肌梗死之间，是心肌梗死的前奏，常在休息或睡眠中发病。发病时心电图放射核素和心肌酶检查无心肌梗死表现。 4.梗死后心绞痛，指心肌梗死以不久或几周后发生的心绞痛。本型与梗死相关的动脉再通，或梗死区尚有存活的心肌有关。 （三）混合性心绞痛 即劳力性和自发性心绞痛同时存在。 ? ? ? 心绞痛分为哪些类型？ ? 初发型劳力性心绞痛，恶化型劳力性心绞痛，静息型心绞痛，变异型心绞痛，中间综合征，混合型心绞痛以及梗死后心绞痛统称为不稳定型心绞痛。（一）不稳定型心绞痛分级 Ⅰ级：初发的、严重或加剧性的心绞痛。发生在就诊前2 个月，每日发作三次或以上，或稳定型心绞痛发作更频繁、更严重，持续时间更长。 Ⅱ级：静息型亚急性心绞痛。在就诊前一个月内发生过一次或多次，但48小时内没有发作。 Ⅲ级：静息型急性心绞痛。48 小时内有一次或多次的静息型心绞痛发作。 （二）不稳定型心绞痛分层 1.高危 具有下列特点之一的，就称为高危：先前48 小时内缺血症状逐渐加重，胸痛持续时间大于20 分钟的静息性心绞痛，临床上有因心肌缺血的肺水肿，新出现或恶化的二尖瓣反流杂音，或出现肺部湿性罗音，