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心肌声学对比造影、负荷超声心动图在冠心病中的应用 解放军总医院心血管内科 智光 心肌缺血—— 低灌注 心电图改变 胸痛 心肌运动障碍 负荷超声心动图—— 通过负荷刺激，观察心血管系统对负荷的反应情况，与静息状态对比，从而评价心血管系统的病理生理状态； 包括：运动、起搏、药物负荷三种 负荷超声心动图——药物 增加心肌耗氧量的药物 多巴酚丁胺：加快心率，升高血压，增强心肌收缩力 改变心肌血流的药物：使正常冠状动脉强烈扩张，狭窄冠脉不扩张，产生窃血现象 双嘧达莫 腺苷 三磷酸腺苷 硝酸甘油 负荷超声心动图——药物 双嘧达莫与多巴酚丁胺：单支血管病变多巴酚丁胺敏感性优于双嘧达莫，多支血管病变二者相似。 —— Previtali M, et al.: Dobutamine versus dipyridamole echocardiography in coronary artery disease. Circulation 84(Suppl. 3): Ⅲ-27,1991. 多巴酚丁胺、双嘧达莫与腺苷：多巴酚丁胺敏感性优于后二者。 —— Martin TW, et al.: Comparision of Adenosine, dipyridamole and dobutamine in stress echocardiography. Ann Intern Med 116: 190, 1992. 负荷超声心动图——Dobutamine Dobutamine（多巴酚丁胺）人工合成的儿茶酚胺，有较强的β1兴奋作用和轻度α1、β2兴奋作用； 小剂量（10μg/kg?min）： β1受体兴奋，心肌收缩力增强； 大剂量（20-40μg/kg?min）： α1、β2受体兴奋，心率急剧上升，缩短心室舒张期，加重心肌缺血。 负荷超声心动图——弊端 半定量的技术，受到操作者主观因素的影响，需要专门培训并存在观察者之间差异； 需要大量药物方能诱发缺血，尤其是单支血管病变，受到β受体阻滞剂的影响。 心肌声学对比造影（MCE）——原理 用超声微泡造影剂来实现心肌微循环血管的实时显像； 超声微泡造影剂由脂质外壳包被高分子量气体组成，优点在于其血液流变学特性与红细胞相同，能够稳定的存在于循环血液中并且可通过肺循环，仅与超声相互作用可使其破裂。 心肌声学对比造影（MCE）——应用 增强腔室、血管内血流的多普勒信号 通过心腔充盈显示心内膜边界 显示心肌灌注 心肌声学对比造影——研究对象 冠脉系统组成：心外冠脉、微动脉、毛细血管、微静脉、静脉。 MCE研究对象为分布于心肌内的血容量，包括直径300微米的微血管及毛细血管网内血容量，占冠脉循环血容量的1/3。 心肌声学对比造影——造影剂 理想的超声造影剂： 无毒性 可静脉注射 在心、肺循环中稳定 局限在血池中或具有组织特异性 显影持续时间较长，足以进行超声检查 心肌声学对比造影——造影剂 常用超声造影剂： 第0代：自由气体微泡（二氧化碳等），不能通过心肺； 第1代：空气微泡（Albunex, Levovist等），能够通过肺循环； 第2代：低溶解微泡（Optison, Echogen, Sonovue等），稳定性更好； 第3代：选择性摄取微泡，可被细胞摄取及释放，声学特性易于控制。 心肌声学对比造影——观察内容 信号强度 充盈分布 充盈速度 MCE与负荷超声联合应用 增加心肌耗氧量的药物 增加心肌氧需求量，正常血管流量增加，狭窄血管流量不能增加，灌注相对减低； 改变心肌血流的药物 直接作用于血管平滑肌，正常血管扩张，狭窄血管不能扩张而产生低灌注区。 MCE——多巴酚丁胺VS双嘧达莫 MBF（心肌血流量）： 两种药物均为——缺血心肌MBF增加率正常心肌； 缺血心肌、正常心肌——多巴酚丁胺增加MBF双嘧达莫 MBV（心肌血流速度）： 两种药物均为——缺血心肌MBV增加率=正常心肌； 缺血心肌、正常心肌——多巴酚丁胺增加MBV 双嘧达莫 MCE与DOB联合应用的原理 心肌耗氧量增加时： 无冠脉狭窄，小动脉扩张，毛细血管压升高，血流速度增快，总灌注量增加； 冠脉轻度狭窄血管静息状态下小动脉代偿性扩张，血流量正常，耗氧量增加时血流量增加不明显； 冠脉严重狭窄时静息状态下灌注减少，但有侧枝循环时灌注可无明显减少。 MCE与DOB检测存活心肌 多巴酚丁胺对心肌灌注的影响： 心肌耗氧量增加，小动脉扩张，心肌血流速度增快，心肌灌注量增加 MCE与DOB检测存活心肌 给予多巴酚丁胺负荷后： 正常心肌：血流速度增快，心肌灌注量增加； 存活心肌：静息状态下灌注量减少，耗氧量增