icu镇痛与镇静教材.pptVIP

*ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒 *应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平 推荐意见： 14. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。 15. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。 16. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。 镇静的客观评估 ◇脑电双频指数（Bispectral Index, BIS） ◇心率变异系数 ◇食道下段收缩性 临床特征 评价指标 1、 精神状态突然改变 或起伏不定 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 2、 注意力散漫 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 3、 思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 石头会浮在水面上吗？ 海里有鱼吗？ 一磅比两磅重吗？ 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 你是否有一些不太清楚的想法？ 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 4、 意识程度变化 （指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷） 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 谵妄评估(CAM-ICU ) *若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。 推荐意见17 ： 应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量 镇痛治疗 镇痛方法: ◇局部镇痛 ◇神经阻滞 ◇椎管内镇痛 ◇胸膜间镇痛 ◇PCA ◇口服 静注 肌注 皮肤贴剂 镇痛药物 1.阿片类镇痛药 *临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药 *激动阿片受体 *副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降、尿潴留和胃肠蠕动减弱,在老年人尤其明显 *在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁 阿片类镇痛药 药物 负荷剂量 维持浓度 镇痛作用 主要副作用 吗啡Morphine 0.03-0.2mg/kg 0.05-0.3mg/(kg.h) 镇静、欣快感，呼吸抑制， 镇咳，缩瞳，催吐。易成瘾。新生儿、婴儿、孕妇禁用 芬太尼Fentanyl 3 μg/ kg(3min内) 0.02-0.05 μg/( kg.min) 吗啡的100-180倍 对心血管影响小。胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气，反复注射出现延迟性抑制。依赖性。 苏芬太尼Sufentanyl 1-2 μg/ kg 0.3-1.5 μg/ (kg.h) 芬太尼的5-10倍 度冷丁Dolantin 150mg/次 600mg/天 吗啡的1/10 眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，呼吸抑制，心悸。久用成瘾。 二氢埃托啡Dihydroetorphine 0.3-0.6μg/ kg 吗啡的1.2万倍 瑞芬太尼 推荐意见： 18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。 22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 阿片类镇痛药