脑出血讲稿教材.pptVIP

; 概 述 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也叫自发性脑出血。 占脑卒中20%～30% 发病率60～80/10万人 急性期病死率30%～40%，是急性脑卒中病死率最高的。 大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 ;病 因 ;发病机制;病 理; 中脑出血少见，轻者表现突然复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失凋，也可表现Weber或Benedikt综合征。严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。 延髓出血更为少见，临床表现突然猝倒、意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则、心律失常，继而死亡。轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。;4．小脑出血 约占脑出血的10%。 最常见的出血动脉是小脑上动脉的分支，病变多累及小脑齿状核。 表现眩晕和共济失调，可有频繁呕吐及后头部疼痛等。 出血量小时，主要表现眼球震颤、病变侧共济失调、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言。出血量增加时，还可表现脑桥受压体征，如展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及肢体瘫和锥体束征等。 出血量大时，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作，最后致枕骨大孔疝而死亡。;5．脑室出血 占脑出血的3%～5%。 分为原发性和继发性脑室出血，原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室，继发性是指脑实质出血破人脑室者。 原发性脑室出血： 出血量小时，仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定诊断。 出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去脑强直发作，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症，预后差，多迅速死亡。;辅助检查;;3.脑血管造影 MRA、CTA和DSA等可显示脑血管的位置、形态及分布等，可发现脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病等脑出血病因。 4.脑脊液检查 在没有CT检查条件时，对没有明显高颅压者可进行腰穿。脑出血颅压常升高，脑脊液呈均匀血性。当病情危重，有脑疝或小脑出血时，禁忌腰穿检查。 5.同时要进行血、尿常规，血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血离子及心电图等检查，有助于了解患者的全身状态。;诊 断;1.与脑梗死、脑栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。 2.与外伤性颅内出血鉴别，后者以高颅压症状为主，多有头外伤史，头CT检查有助于确诊。 3.与其他昏迷鉴别 对突然昏迷，局灶体征不明显的脑出血，要与引起昏迷的全身疾病鉴别，如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖昏迷、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。仔细询问病史，进行相关的实验室和头CT检查能除外脑出血。;治 疗 ; 7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。 （2）脱水降颅压，减轻脑水肿：脑出血3～5天，脑水肿达到高峰。颅压升高是脑出血死亡的主因，因此降颅压很重要。 甘露醇是最重要的降颅压药，20%甘露醇用量为125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次，建议用5-7天。可同时应用速尿20~40mg，静脉或肌肉注射，两者交替使用，维持渗透梯度。用药时应该监测尿量、水及电解质平衡。 ; 甘油果糖500ml静脉滴注，每日1-2次，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者。 （3）调控血压：脑出血时的血压升高，是在颅压增高情况下，机体为了保证脑组织供血出现的脑血管自动调节反应，当颅压下降时血压也随着下降，故先降颅压治疗，暂不使用降压药。但血压过高时，容易再出血，则应及时控制高血压。血压控制没有统一标准，应视病人年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。;一般遵循下列原则： 1）不急于降血压，应先降颅压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压＜200/110mmHg，暂时可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑