经胸微创房间隔缺损封堵术的临床研究.docVIP

精品论文 参考文献 经胸微创房间隔缺损封堵术的临床研究 胡云南 曹华 陈强 张贵灿（福建医科大学附属协和医院心脏外科 350001） 　　【中图分类号】R322.1+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0049-02 　　【摘要】 目的 探讨经胸微创房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损的可行性和体会。方法 2010年1月到2011年12月，笔者医院对157例房间隔缺损患者采取经右前胸微创切口，术中使用特殊的输送鞘管，将封堵伞嵌入房间隔缺损处将其封闭。结果 150例封堵成功，7例转为外科修补；18例围手术期出现心律失常，5例术后出现右侧胸腔大量积液。随访1-2年，无封堵伞移位、无残余漏及血栓相关并发症。结论 经胸微创房间隔缺损封堵术是安全有效的。 　　【关键词】 房间隔缺损 外科封堵技术 微创 临床研究 　　房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是一种常见的先天性心脏病，传统的治疗方式为体外循环下心内直视修补。近年来，随着内科经皮封堵技术的完善，部分ASD患者可通过经皮封堵治疗取得满意的效果。笔者科自2010年1月到2011年12月以来，采取综合内、外科技术特点的经胸微创ASD封堵术用于治疗ASD病例157例，取得良好效果，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1临床资料：本组病人157例，其中男性76例，女性81例，年龄4月～68岁（26.2plusmn;21.5岁）。所有患者均由心脏彩超明确诊断为单纯ASD，不合并其他心内畸形，其中中央型ASD 134例，上腔静脉型ASD 8例，下腔静脉型ASD 15例，缺损直径8～44mm。心电图提示：25例合并室上性心动异常，包括频发房早、心房扑动、心房纤颤，3例合并Ⅰ度房室传导阻滞，1例合并Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，5例合并右束支传导阻滞，2例合并室性早搏。胸片提示肺血增多表现。36例合并中-重度肺动脉高压。 　　1.2手术方法：全组均采取静吸复合麻醉，平卧位右胸垫高45deg;，经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)明确ASD部位、大小、缺损边缘情况。封堵伞根据超声结果选定相应型号，经肝素盐水浸泡后安置于输送鞘管内。取右前胸弧形切口3-5cm，经第四肋间进胸，切开心包并悬吊暴露右心房，右心房前外侧壁行双荷包缝合，全身肝素化（1mg／kg），荷包中央切开右心房，置入输送鞘管，在超声引导下，将输送鞘管经ASD伸入左心房，经鞘管缓慢送入封堵伞，将左心房侧封堵伞打开，并往回拉紧，再打开右心房侧伞。当封堵伞夹住房间隔缺损边缘后，TTE确认堵闭伞牢固，无残余分流，对上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦开口和二、三尖瓣结构和功能无影响后，撤出推送鞘管并剪断封堵伞牵引线，结扎右心房荷包缝线。术后送重症监护室，清醒后拔除气管插管。抗凝治疗：术后口服潘生丁或阿司匹林3个月。 　　2 结果 　　150例患者顺利完成封堵手术，手术时间30～60min，心内操作时间10～30min。7例患者术中反复尝试封堵失败后改为外科直视修补。18例患者在围手术期出现心律失常，包括室上性心动过速、心房扑动、房室传导阻滞，经药物处理短时间恢复正常。5例患者术后出现右侧胸腔大量积液，予穿刺置管引流。150例成功封堵患者术后3-6天出院。随访时间1～2年，所有出院患者均予心脏彩超及心电图检查，无封堵伞移位、无房水平残余分流，无完全性房室传导阻滞，无血栓相关并发症。 　　3 讨论 　　房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，传统体外循环下心内直视停跳或不停跳下修补术，已证明取得满意的手术效果。1但是体外循环不可避免存在可能对机体及心肌的损伤，而且不管采取胸骨正中切口、胸骨下段小切口及右前胸弧形切口，均会遗留较大的手术疤痕。内科经皮封堵技术近年来日臻完善，并已取得满意的手术效果。2但是其常见的适应症主要为中央型ASD，ASD大小超过40mm以及上腔静脉或下腔静脉缘残端小于5mm时，封堵不容易成功或可能存在残余分流；经皮封堵治疗过程中，医患双方都需暴露在X射线辐射下；同时该技术必须配备大型、价格昂贵的手术设备，目前一般基层医院尚无法普及。经胸微创封堵术是近年由介入封堵法移植来的，综合了外科手术操作的新技术。3与传统手术相比，优势在于：①完全避开体外循环，术后恢复快。②右前胸小切口基本迎合了广大患者的美观目的，达到微创的效果。与经皮封堵术相比，优势在于：①手术径路短，与房间隔平面垂直，术中对封堵伞的移动可控性强，输送杆可送入近50mm大小的封堵伞；②对ASD缺损残端小于5mm者也可完成封堵，扩大了封堵的适宜证。③完全避开X射线辐射。④一旦封堵失败，能及时在手术室快速转为体外循环手术，而不需要在介入手术室及外科手术室之间转诊。