老年急腹症围手术期处理的经验和体会.docVIP

精品论文 参考文献 老年急腹症围手术期处理的经验和体会 周大庆（吉林省白城市洮北区东风乡卫生院 吉林白城 137000） 【中图分类号】R592 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）05-0283-02 急腹症是以急性腹痛为主要特征的腹腔病证之总称，发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等表现，具有炎症、梗阻、穿孔、出血、瘀血及机能障碍等病理改变，常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石等。由于老年急腹症患者机体各器官系统的功能减退，因而症状不典型，而老年人通常合并有其他器官系统疾病，病情较复杂，不易做出诊断和鉴别诊断。如手术治疗的方法，术后并发症发生率较高，给临床诊治工作带来较多的困难。为了分析和总结老年急腹症及时得到有效救治，现将围手术期处理的经验和体会总结如下。 1 老年急腹症的诊断和鉴别诊断问题 老年患者急腹症的特点是发病急、腹痛变化快、短时间内病情加重，甚至早期出现休克，老年人由于可能有多种疾病的并存，症状不典型，诉述不清，往往给诊断和治疗带来不便。因此，在最短时间内做出正确的诊断对及时救治患者非常重要。 1.1 仔细询问病史 包括既往史、手术史，有无内科疾病特别是心血管疾病，以便掌握病情的最初资料。在询问病史时，由于疼痛，老年患者往往会出现不配合的问题，要求医生要有耐心，不厌其烦反复进行或向其家属或陪护人询问。 1.2 全面进行系统的体格检查 体格检查的项目包括包括：①观察神志、体位、体温、脉搏、血压、呼吸等；②按望、触、叩、听顺序对其全面体格检查，不要遗忘内科疾病的存在。对腹部进行重点检查，按一般规律压痛最重的部位多是腹内病变所在部位[1]；③特殊部位检查，如容易发生疵气的部位、腰部、直肠、阴道等要作重点检查。 1.3 必要的辅助检查和特殊检查 由于老年人患者对疾病的敏感性不高，加之老年人腹部症状不典型，故辅助检查尤为重要。如X线检查对于急腹症患者均可实施，以了解肠管积气，腹腔有无气体或液平，腹腔器官密度情况。CT、B超检查可了解腹腔内实质性脏器和有无液体的情况。值得一提的是腹腔穿刺，可以明确腹腔积液的性质、找出病原。其方法简单方便，实用有效，除腹胀明显者外，对一般急腹症多可施行。具体方法是：腹腔穿刺前令患者侧卧于拟穿侧3～5m i n，用注射器连接8～9号针头，穿刺针由浅入深，缓慢穿过腹壁，当刺破腹膜进入腹腔时即有突破感，随即抽吸。实际上，只要腹腔内有200mL液体，腹腔穿刺即可呈阳性。通过以上检查，基本上可以对急腹症有初步的印象。 对于有外伤病史检查结果阴性而不能排除腹部损伤者（如有腹膜炎体征，腹穿阳性，B超、CT提示腹腔积液、积血，膈下有游离气体，动态观察腹部体征无改善，血红蛋白进行性下降等）或短时间抗休克不能改善者，应当立即行剖腹探查术。根据国内于智勇[1]的总结，认为有下列情况之一者均剖腹探查：①有腹膜炎体征；②腹穿阳性；③CT、B超提示腹腔积液、积血；④膈下有游离气体；⑤动态观察腹部体征无改善；⑥难以纠正的休克。另外血红蛋白进行性下降也是探查指征。注意腹部损伤的同时，不能忽视全身的检查，尽早发现受伤器官，以免延误诊治。 2 老年急腹症患者的围手术期处理 老年急腹症患者的并存疾病应在术前做相应处理，争取达到最大程度的改善。即使是极为紧迫的手术，也需短暂而必要的准备。值得注意的是，心血管疾病是老年急腹症手术患者的主要危险因素之一。特别是高血压，当血压gt;180/110m m H g的情况下，国内唐大年等认为[2]，如果推迟手术给患者带来的风险超过高血压本身的风险时，可在严密监视下，应用麻醉药和降压药使血压波动持续时间越短越好，术后保持血压平稳。缺血、再灌注，可加重、加速心脏和脑血管的损伤，诱发心肌梗塞和脑血栓的形成。冠心病和合并高血压的老年急腹症手术患者，首选药物是硝酸甘油。持续性低氧血症和呼吸抑制是老年急腹症患者潜在的、威胁生命的并存疾病。 我们认为，老年急腹症患者术前、术中及术后应持续低流量给氧，术后祛痰、抗感染，鼓励患者咳嗽和早期下床活动。呼吸末持续正压给氧辅助呼吸的方式，能有效的改善通气和换气。对暂时不能脱离呼吸机的老年急腹症手术患者要尽早行气管切开术。 老年急腹症手术患者体内含水且合并有心、肝、肾等疾病，手术的应激变化、术中出血、术后各种引流均加重水电解质和酸碱平衡紊乱病情变化，需及时补充，以保证机体内环境的稳定。 3 老年急腹症患者腹部手术时机和方式的选择手术方案与时