肝硬化的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肝硬化的诊断与治疗 祝春华 （大兴安岭地区加格达奇区人民医院 165000） 【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0250-02 【关键词】肝硬化 诊断 治疗 肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝衰竭、门脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝疾病。在我国肝硬化是消化系统常见病，并发症的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒引起，近年来酒精性肝病比例有上升趋势。 【临床表现】 起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。 1.代偿期肝硬化 代偿期肝硬化病人无特异性症状。常在体检或手术中发现。可有食欲缺乏、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝病理。 2.失代偿期肝硬化 (1)症状：食欲缺乏，有时伴恶心，呕吐，乏力，腹胀，腹痛，常为肝区隐痛，腹泻，体重减轻，可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多等出血倾向。内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕；糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等神经精神症状。 (2)体征：常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见血管蛛、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至脐周静脉突起形成水母头状，静脉可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1／3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸腔积液、下肢水肿常发生在晚期病人。肝在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。35%～50 %病人有脾大，常为中度，少数重度。 【诊断和鉴别诊断】 1.诊断 主要依据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压征的临床表现；③肝质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小节形成。 2.鉴别诊断 (1)肝、脾大与血液病、代谢性疾病的肝脾大鉴别：早期肝硬化与慢性肝炎的鉴别需做肝活检。 (2)腹水的鉴别诊断：①肝硬化腹水为漏出液。SAAGgt;11g／L，病人常有血管蛛、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主。②结核性腹膜炎为渗出液。腹水白细胞增多，以淋巴细胞为主，腹水蛋白gt;3.5g／L，伴ADA增高。SAAGlt;11g／L，抗酸杆菌可阳性，病人常有发热、严重营养不良、CT、B超提示腹膜增厚，腹膜活检可确诊。③肿瘤性腹水比重介于渗出液和漏出液之间。腹水LDH／血LDHgt;1，可找到肿瘤细胞。腹水可为血性，SAAGlt;11g／L，脐部扪及硬结节及左锁骨上淋巴结均提示恶性肿瘤转移。④恶性乳糜性腹水。常常提示转移性癌，特别是淋巴瘤。⑤缩窄性心包炎。病人常有奇脉、X线平片可见心包钙化、心脏超声可诊断。⑥肾病综合征。引起腹水者常有全身水肿、蛋白尿。⑦胰性腹水。量较少、伴急性胰腺炎，腹水淀粉酶gt;100U／L。 3.并发症的诊断和鉴别诊断 (1)胃底食管静脉破裂出血：表现为呕血、黑粪，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查(一般在入院后6h内)可以明确出血部位和原因，鉴别是胃底食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。 (2)感染：发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄X线胸片、作痰培养、中段尿培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染。病人在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞gt;500／mm。 或中性白细胞gt;250／mm3，就应高度怀疑 SBP，腹水和血鲎试验及血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，病人可出现低血压或休克(革兰阴性菌败血症)。 (3)肝肾综合征：顽固性腹水病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。应当注意的是应与由于利尿药、乳果糖过度使用，非甾体类消炎药、环孢素A和氨基糖苷类药物