肠瘘的外科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肠瘘的外科治疗 吉群（黑龙江省五大连池风景区人口和计划生育技术服务中心 164100） 【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0141-02 肠瘘是指胃肠道与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外，并将由此而引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。近年来治疗效果虽有所提高，但死亡率迄今仍在10%～30%之间。 1　病因 产生肠瘘的原因很多，可因手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等造成。肠瘘发生的原因可概括的分为创伤性和非创伤性两大类。 1.1 创伤性 (1)外伤 1)开放性损伤：其特点是泥土、衣物等异物随伤道进入腹腔，增加感染机会；受伤肠段常为多发。战时大多由火器伤造成肠瘘。火器伤的局部病变可分为4个区：①伤道中心区：即原发伤道；②伤道周围区：内有烧伤坏死的组织和健康组织交错存在，伤后短期内常不易用肉眼断定其组织健康与否，过一些时间，分界线才较明显；③分子震荡区：距伤道中心区稍远的组织受到冲击波震荡，如能及时处理，此区组织大部分可恢复，如处理不当，则可发生坏死和继发感染；④组织反应区：与伤道周围区、分子震荡区相邻接的组织，此区组织一般均能恢复。所以在处理火器伤的时候要认真清创，若切除范围不足，术后易发生肠瘘。 2)闭合性损伤：损伤范围一般较大，多个器官受累。其他器官的损伤亦能波及肠管，如胰腺损伤，胰瘘致附近肠管壁炎症、坏死。 (2)与手术有关的因素 1)手术误伤：见于分离广泛粘连的肠管致肠壁破损，切除右肾或探查胆道时伤及十二指肠，切除脾脏误伤结肠脾曲，损伤肠系膜血管，偶见手术器械压迫或操作不当致肠管损伤。 2)吻合口愈合不良：胃肠道切除吻合术后产生瘘的原因较多，主要有感染、肠壁组织不健康、吻合技术上的错误、吻合口张力过大、远端梗阻、低蛋白血症等均影响吻合口愈合。 3)腹腔感染、腹壁切口裂开：术后腹腔内感染或脓肿，引起附近肠壁的炎症、水肿，以致肠壁溃破穿孔。炎症、水肿的肠管露于切口，致使肠管受损，吻合口不愈合。 4)引流物或异物压迫肠管。 1.2 非创伤性 (1)先天性：真正先天性肠瘘较为罕见，如脐卵黄管未闭。 (2)感染性和炎症性肠疾病：肠憩室炎、肠结核、肠放线菌病、伤寒、Crohn病、溃疡性结肠炎等肠壁病变引起穿孔。 (3)肿瘤：肠道肿瘤侵犯邻近器官或邻近器官肿瘤侵犯肠管；肿瘤坏死、穿孔形成；肿瘤病人因手术、放射治疗后并发肠瘘等。肿瘤致瘘一般见于病程的晚期。 (4)肠梗阻：肠梗阻是一种常见的外科急腹症，病情复杂，是一种重要的致瘘原因。 2　临床表现 肠瘘早期症状不典型，若肠切除术或腹腔内手术后腹痛不减轻、体温持续升高、排气延迟、腹部压痛和腹膜炎体征依然存在，腹壁切口感染等征象均提示肠瘘发生的可能。腹壁切口裂开，有多量稀薄臭味液体或肠内容物从切口或引流管流出，是肠外瘘的典型表现。肠内瘘病例腹部症状较轻且局限，肠内容内由阴道或尿道排出，或突然排出大量脓液后腹部症状减轻，出现持续腹泻、消瘦。 3　诊断 3.1 早期检查 (1)胸腹部X线片检查有无胸腔、膈下或腹腔积液，肠梗阻或膈下游离气体。 (2)超声检查有无腹腔或膈下积液或脓肿，亦可在B超定位引导下穿刺，以证实临床诊断，若吸出胃肠分泌液，诊断即可确立。 (3)CT检查可观察积液或脓腔与胃肠道的关系。 3.2 为了解瘘管结构所行的检查 (1)口服染料：此种检查是最简便实用的方法，常用口服不吸收的染料有美蓝、刚果红等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间可推测瘘的部位高低，排出染料的多少，也可作为推测瘘口大小的一个依据。 (2)瘘管造影：适用于瘘道已经形成的病例，可从瘘口插入粗细适当的导管，瘘口用金属物作标志、从导管注入水溶性造影剂如泛影葡胺、12.5%碘化钠或碘油等，在荧光屏上观察造影剂的分布。并可反复摄片。有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行及脓腔范围，同时还可了解与肠瘘相关的部分肠袢的情况。 (3)胃肠道钡剂造影：依不同情况选用全消化道钡剂造影、钡灌肠或同时结合瘘管造影，以了解全消化道的情况，尤其是瘘远端肠曲有无梗阻、占位等。 (4)瘘管组织活检：必要时取瘘管内