肠道肿瘤术后吻合漏致腹腔感染1例.docVIP

精品论文 参考文献 肠道肿瘤术后吻合漏致腹腔感染1例 熊泽莉（解放军第457医院手术室 湖北武汉 430010） 【关键词】 肠道肿瘤 手术吻合口漏 感染 手术是肠道肿瘤首选治疗方法。肠道肿瘤发病率在我国呈上升趋势，居世界癌症发病的第三位、死亡的第四位[1]。吻合口瘘是肠道肿瘤术后严重的并发症之一，如不及时处理，病死率极高。国外报道吻合口瘘发生率为4%～15%[2]，国内报道在3.2%～8.9%。但经积极的预防及时治疗能有效地降低其发生率、死亡率。现就我院1例肠道肿瘤术后吻合口漏腹腔感染报道如下。 1 病例 患者女性，52岁，右侧中腹部疼痛8月余，伴恶心、呕吐、腹泻八余月入院。入院后行结肠镜检查结果提示：横结肠可见溃疡隆起性病变，累及管腔1/2，质硬，弹性差。取活检病理。病理诊断：横结肠腺癌。CT检查：横结肠不规则增厚。胸片：①两上肺多发性陈旧性结核灶；②心影，膈肌未见异常。心电图：大致正常心电图。肝，肾功能及电解质正常，Hb92g/L，BP150/90mmHg，术前输血，纠正贫血，控制血压。缓解后择期行肠道肿瘤根治术，经右侧经腹直肌切口探查：腹腔少量腹水,肝脏可触及弥漫大小不等结节,质地较硬,盆底,腹主动脉旁,结肠中动脉及肠系膜上动脉淋巴结肿大不明显;于横结肠近回降结肠10cm处可触及肿瘤,大小约7times;6times;8cm,肿块向腔内生长,肿块穿透浆膜,肿瘤未突破浆膜层，切开侧腹膜,向内分离结肠系膜,于预定切除处切断肝,胃结肠韧带,向右分离,结扎切断胃网膜右动脉的分支,清扫周围淋巴结,处理肠系膜,结扎结肠中动脉右侧分支保留结肠中动脉的主干,于肠系膜根部结扎右结肠动脉,继续向下分离至距回盲部15cm处,并结扎回结肠动脉.分离完成后,由横结肠中部至距回盲部15cm处连同大网膜一并切除, 使用SDH29号吻合器吻合，查吻合口对合整齐，切还完整，并行回、结肠断断吻合术(两层),检查吻合口血运及张力情况良好,吻合口可通过一大拇指,关闭肠系膜;温盐水冲洗,检查腹腔术区无活动性出血,清理腹腔积液,清点器械无误.依次缝合腹壁各层,结束手术,术后给予扩肛.恰当放置腹腔引流管。术后禁食水、常规应用抗菌药物、预防性应用止血药物、补液及营养支持。术后患者病情平稳，恢复顺利，第5天开始过渡饮食，术后第10天患者出现腹痛、寒战、高热，体温高达39.5℃，血常规：WBC16.5times;109/LN89%，行腹部部X线片：腹腔积液，为黏稠脓性，并送细菌培养+药敏。口服造影剂后发现部分从吻合口出流入腹腔，诊断为“吻合口漏合并腹腔感染”。立即行胃肠减压、腹腔引流术，引流出黄色脓性分泌物约400ml，并行空肠造瘘术置入空肠营养管。术后禁食水、持续胃肠减压、腹腔持续抗菌药液冲洗引流。抗菌药物及补液治疗、肠内外营养支持。细菌培养结果：大肠埃希菌生长（产ESBLS菌）+金色葡萄球菌，根据结果合理联合应用抗菌药物，两周后体温逐渐恢复正常，腹腔引流液清晰。经过4周积极治疗，患者漏口愈合，康复出院。 讨论 吻合口瘘发生与全身状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染及引流不畅等因素有关。 2 原因 2.1全身营养状况差 患者围术期的基本状况年龄偏大、营养状况不良高血压、低蛋白血症等，特别是低蛋白血症者，易造成肠壁水肿，影响吻合口的愈合。研究发现，男性、吻合口离齿线不足5cm、血浆白蛋白水平低及肿瘤阻塞肠管的90%以上的患者易发生吻合口漏[3]。 2.2肠道肿瘤大多伴有不同程度的梗阻，术前肠道准备往往达不到清洁肠道的目的，使肠腔粪便含菌高，易造成术后肠腔积粪积气导致吻合口张力大，同时对吻合口污染增加了吻合口漏的机率。 2.3肠吻合口血运欠佳，吻合口张力大或缝合欠佳妥当等也易致吻合口漏发生。术中过多游离肠管断端和肠系膜，过多的切除结肠吻合口周围的脂肪损伤肠系膜血管，缝合口不够严密或过于稀疏均可影响吻合口的愈合。 3 预防措施与治疗 3.1手术前要纠正患者的贫血、低蛋白血症，控制糖尿病等基础疾病，对营养不良者，术前应行肠外或肠内营养支持，补充电解质、维生素、微量元素等，合理使用抗生素，为吻合口愈合提供良好的基础条件。 3.2充分肠道准备是预防吻合口瘘最主要的措施。术前良好的肠道准备可减少术中肠道内外的污染，祛除肠腔内的积粪，恢复肠道的肌张力和正常直径，促使肠壁水肿消退，有利于吻合口的愈合。对于术前有不完全梗阻的病人，应在术前4－5日开始给予少渣流质饮食，并进行肠道外营养支持，或在术前4-5天口服肠内营养制剂。术前1天可进行清洁灌肠。术中肠道准备