胃上部癌D2根治术脾门淋巴结清扫分析.docVIP

精品论文 参考文献 胃上部癌D2根治术脾门淋巴结清扫分析 陈飘（广东省四会市人民医院普外科 广东四会 526200） 【摘要】目的 探讨胃上部癌脾门淋巴结转移规律及清扫方法。方法 回顾性分析行胃上部癌根治性手术患者110例的临床资料。结果 共清扫脾门淋巴结167枚,单病例清扫脾门淋巴结数为0～6枚，平均1.5枚。其中10例(9.1%)脾门淋巴结转移。结论 脾门淋巴结在胃上部癌有较高的转移率和一定的转移规律，有清扫的必要性，术中应根据其临床病理特征选择合理的清扫术式。 【关键词】 胃肿瘤 胃切除术 脾门 淋巴结清扫术 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）19-0084-02 目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。D2切除可作为进展期胃癌标准的手术治疗方式[1]。要完成标准的D2根治手术,脾门(No.10)淋巴结作为U、UM、MU、UML、LMU、MUL、MLU部位胃癌第2站的淋巴结在相应的D2手术中必须清扫。但清扫这些淋巴结在临床实际操作中具有一定风险与难度，容易引起脾及脾血管损伤，并且关于脾脏保留与否也存在一定争议。现回顾性分析2003年～2011年110例胃上部癌病例清扫脾门淋巴结的临床病理资料，探讨其转移规律及合理清扫方法。报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组110例胃上癌患者，男86例，女24例；年龄36～85岁，平均60.2岁。所有病例均行根治性胃癌D2以上淋巴结清扫术；行近端胃大部切除27例，全胃切除83例；联合胰体尾加脾切除4例，联合脾切除2例。据国际抗癌联盟（UICC）第6版TNM分期：I期8例，II期26例，III期42例，IV期34例。 1.2麻醉与体位 采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。病人取仰卧位。选上腹正中切口，自剑突向下绕脐左侧至脐下3～ 5 cm，必要时可切除剑突。沿腹白线切开，由肝圆韧带左侧进腹，用切口保护圈保护切口，以防肿瘤细胞种植。注意切口应足够长，以充分显露手术野，便于操作。 1.3手术步骤 1.3.1腹腔内探查 自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器(包括盆腔)，最后检查胃的原发病灶，需查明下列各项：① 肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度(T)；②癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无粘连侵犯；③有无腹膜播散(壁层腹膜、肠系膜、直肠膀胱陷凹、肠壁浆膜等)；④女性患者须探查有无卵巢转移；⑤ 肉眼下探明各组淋巴结转移情况。 1.3.2 探查#13、16淋巴结 如探及肿大淋巴结应予切除，并送冰冻病理切片。 1.3.3分离大网膜 整个操作过程中，助手须始终拉紧横结肠，并使其系膜前、后叶呈扇形分开，以利于术者仔细地用电刀加钝性方法分离大网膜至近脾结肠韧带。操作应注意动作轻柔，避免撕破脾下极包膜。 1.3.4切断胃网膜左血管和胃短血管 向右下推移胃大弯，暴露脾胃韧带，于脾脏下极内侧，胰尾前方，仔细分离出胃网膜左血管，近脾侧将其切断结扎。离断胃网膜左血管后，自下而上逐支分离切断、结扎胃短血管，保留最上两支，使胃底、体交界部充分游离。此操作时，术者左手宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力，便于解剖和切扎血管。此时显露脾门，探查及清除# 10、ll组淋巴结。然后逐一清除# 6淋巴结、# 12、5淋巴结、# 7、8、9淋巴结、# 1、3淋巴结。 清扫脾门淋巴结：将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，继而向上切断脾胃韧带与胃短动脉，显露脾门，探查脾门淋巴结（＃10淋巴结）。若脾门淋巴结有转移，应切除脾脏。清扫脾动脉干淋巴结　沿右侧已游离的胰腺被膜向左向上达脾门与胰腺上缘，显露脾动脉。由外向内清除脾动脉干周围淋巴组织，切断胃后动脉，向内清扫至脾动脉根部。 腹腔外脾门淋巴结清除操作要点如下：依次切断脾结肠韧带、脾胃韧带前叶和脾膈韧带。充分游离脾脏及胰腺体尾部，将脾脏搬至腹腔外进行脾门淋巴结清除，先清除脾门腹侧淋巴脂肪组织，再清除脾门背侧。沿脾动脉干向中枢侧清除，显露胰腺并沿胰腺上缘脾动脉干清除，把#10、#11淋巴结整块切除。完成清除后将脾脏