臂丛神经损伤患者的治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 臂丛神经损伤患者的治疗分析 王大林 (武警黑龙江省总队医院 150076) 【中图分类号】R745.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0145-02 1　病因 臂丛神经损伤主要有牵拉、切断、缺血和压迫以及放射伤等几种。战争时期臂丛损伤多为穿刺伤。和平时期除了穿刺伤，其多由牵拉所致，如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部以及胎儿难产等。暴力使头部与肩部向相反方向分离，常引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。许多下臂丛损伤是由难产、上臂外展位摔伤或腋杖引起损伤造成的。如患肢被皮带或传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤，水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱。大组病例中，摩托车事故为最常见原因。80％臂丛损伤的患者伴有其他的严重身体损伤。20％的病人有腋动脉或锁骨下动脉断裂。常见的并发伤为肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨及颈椎横突骨折，以及肩关节、肩锁关节和胸锁关节脱位。臂丛损伤也可伴有肩袖撕裂。 2　临床表现 臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。 上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7神经单独支配的肌肉功能障碍不明显，主要临床表现与上千神经损伤相似。典型的姿势为患侧上肢肘关节伸直，松弛地摆在躯干侧，内收和内旋。由于三角肌和冈上肌麻痹，上肢不能外展。由于冈下肌和小圆肌麻痹，上臂不能外旋。由于肱二头肌、肱肌和肱桡肌麻痹，肘关节不能主动屈曲。旋后肌麻痹造成前臂旋前畸形并且不能旋后。三角肌表面、前臂外侧和手的外侧面皮肤感觉丧失。 下臂丛为颈8、胸1神经，其与下干神经相同、主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，初始功能障碍主要表现在手内在肌萎缩及屈腕屈指肌麻痹。上臂、前臂及手的内侧感觉缺失，而肩、肘、腕关节活动基本正常。 全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失，臂丛神经如为根性撕脱伤，则其特征性的表现为颈5～7－肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹；颈8及胸1-出现Homer征，即患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗。臂丛神经根的感觉支配为：颈5-上臂外侧，颈6-前臂外侧及拇、示指，颈7-中指，颈8-环、小指及前臂内侧，胸1-上臂内侧中、下部。 束损伤所致的功能障碍相当典型。外侧束的损伤导致肌皮神经(肱二头肌麻痹)、正中神经外侧支(桡侧屈腕肌和旋前圆肌麻痹)和胸外侧神经(胸大肌的锁骨头麻痹)分布区的感觉和运动障碍。可以产生肩关节半脱位。在肌皮神经自主支配的前臂前外侧小范围区域可探及感觉障碍。后束的损伤产生下列神经分布区的感觉及运动障碍：肩胛下神经(肩胛下肌和大圆肌麻痹)、胸背神经(背阔肌麻痹)、腋神经(三角肌和小圆肌麻痹)及桡神经(伸肘、伸碗、伸指肌麻痹)。功能障碍主要包括肩关节不能内旋，上肢不能上举，前臂和手不能伸展。感觉丧失最常见位于三角肌表面腋神经自主支配区。内侧束损伤导致的正中神经和尺神经联合病损包括运动障碍(不包括桡侧屈腕肌和旋前圆肌)以及上臂和手内侧广泛感觉缺失。 3　治疗 臂丛损伤可分为两大类：开放性损伤和闭合损伤。臂丛神经损伤的治疗原则为：如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查和一期修复神经。闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。 如病人臂丛被锐器致伤，且伤后很快就诊，就应一期探查臂丛神经并予以修复。然而，病人往往合并有邻近的血管伤、纵隔伤及胸脏器伤，因此必须延迟臂丛神经修复。这种情况下应检查臂丛，损伤处用硅胶膜将神经结构与修复的血管或移植物分隔，以便于后期检查和治疗。如病人伤后未立即就诊，最好等待伤口愈合和其他损伤稳定。在观察期间应仔细检查肢体并记录神经障碍情况以确定损伤平面，为后期检查做参照。伤后3～4周进行肌电图检查对判断损伤平面也有帮助。损伤后4～6周可以行臂丛探查，神经缝合，自体神经束问移植及神经松解术。有时很难确定探查的时间，但伤后4～6周的观察是可以接受的。 闭合性损伤常见原因为牵拉伤，或由上臂用力外展或由上臂内收而颈部向对侧偏斜所致。和开放性臂丛神经损伤一样，闭合性臂丛神经损伤应在3～4周时行肌电图检查。应继续进行观察和理疗，在6～8周时如未发现功能恢复应做脊髓造影和皮轴反射试验等进一步检查。外侧束的损伤产生的肩关节半脱位，可以通过未损伤肌肉积极的康复训练阻止肩关节半脱位的发生。如果功能没有恢复，或功能恢复业已停止，或病人呈现孤立性的近端功能丧失而远端神经恢复