终2.26第二十二章 医疗护理文件的书写与保管111.docVIP

第五章 医疗与护理相关文件的记录 【引导案例】 患者，李某，男，42岁，因主诉咳嗽，咳痰、气短持续3个月阿莫西林3g/d po tid 。 请问： 1．以上病例需要在体温单40℃～42℃之间记录的内容是? 2．请将该患者的生命体征记录在体温单上? 3. 属于长期医嘱、临时医嘱的是? 医疗与护理文件是医院和患者的重要档案资料。随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，医疗与护理文件书写规范和管理以法律规范的形式公示于众，使其得到了充分重视和发展，这对加强医疗与护理文件质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极的作用，为评价医院护理工作质量与护理管理水平提供重要依据。 病历管理 医疗与护理文件是指医务人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护士在医疗与护理文件记录和保管中，必须明确记录的意义，认真负责，严格遵守职业规范。 一、记录的意义 （一）沟通信息 （二）提供患者信息资料 医疗与护理文件科学记载了患者疾病的发生、发展及转归的全过程，为患者再次入院的诊断、治疗、护理等工作提供重要依据，有利于对疾病做出更快速细致和全面的判断。 （三）提供质量评价依据 医疗与护理文件可反映医院的医疗技术水平、护理质量和医护人员的业务素质，是评价医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 （四）提供教学与科研资料 医疗与护理文件是临床工作的原始文件记录，充分体现了理论在实践中的应用，是最好的实用教材，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要资料。 （五）提供法律依据 医疗与护理文件属法律相关性文件，也是法律上的证明文件，是法律认可的证据，在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、刑事案件及遗嘱查验的证明，具有重要的法律意义。 二、记录的原则 (一)及时 记录及时，不得拖延或提前，更不能漏记。若因抢救急、危重患者不能及时记录时，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 （二）准确 记录内容应该准确真实，语句表述应简明扼要，重点突出，不能含糊其辞。使用医学术语和标准的外文缩写，采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写各种记录应按规定的内容和格式书写，字体要清楚、端正，表述准确、语句通顺、标点正确，书写不可出格跨行，不得涂改、剪贴或滥用简化字，不可中英文夹杂叙述；记录过程中出现错字时用双线划在错字上并在上面签名；。 （三）客观 记录内容应是医护人员观察和测量到的患者客观信息，避免主观臆断。记录患者主观资料时用引号标明自诉内容，同时补充相应的客观资料。 （四）完整 眉栏、页码必须逐页逐项填写，各项记录必须有完整的日期和时间，记录内容应连续不可留有空行或空白处，记录者签全名，以示明确责任。实习、进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时审查并签全名。 （五）简要 （六）清晰 除特殊规定外，须分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝笔，夜班用红笔书写。如为电子记录，则按统一要求打印后由相关医务人员手写签名。 三、管理要求 经整理后归档的医疗与护理文件，是医院重要的档案资料，对医疗、护理、教学、科研、法律等方面至关重要。因此，医疗与护理文件无论是在患者住院期间，还是出院后均应妥善管理，以使病历资料信息得以充分利用。 (一）保管要求 （1）按规定存放，记录或使用后必须放回原处，未经同意不得翻阅及擅自携出病区。 （2）严禁任何人伪造、隐匿、涂改、抢夺、窃取病历。 （3）病历应保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，不得拆散、撕毁或遗失。 （4）除涉及对患者实施医疗、护理活动的医务人员及医疗服务监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 （5）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后査阅，査阅后立即归还，不得泄露患者隐私。 （6）印有医疗机构标志的医疗与护理文件，只限于在本医疗机构内使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。 （7）患者出院或死亡后的病历，经整理后一律交病案室长期统一保管，按卫生行政部门规定的要求排序，分类存贮，妥善保管，不得丢失和破损。住院病历因医疗活动、复印或复制等需要带出病区或医院时，应由有关工作人员传递，勿让患者或其陪护人员携带。复印或复制病历时，工作人员应根据复印证明到指定地点，并在申请人在场的情况下，按有关规定复印或复制相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅、复印和复制病历。 （二）病历的排列顺序 （一）住院病历的排列顺序 从上至下依次为：体温单（按时间逆序排列）→医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单按时间逆序排列）→入院病历及入院记录→病史及体格检查→病程记录（手术、分娩及特殊治疗记录单等）→会诊记录→各项