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第十八章　医疗和护理文件的书写●考什么？ （十八）医疗和护理文件的书写 　　 1.概述 （1）医疗和护理文件的重要性（2）医疗和护理文件的书写要求（3）医疗和护理文件的保管要求 2.护理文件的书写 （1）体温单（2）医嘱单（3）特别护理记录单（4）病室报告 　　●最重点是什么？　　体温单和医嘱单书写要求。　　●最难点是什么？　　体温单和医嘱单书写要求。 第一节　概述 　　一、医疗和护理文件的书写要求　　1.及时 医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。　　2.准确、真实 医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。　　3.完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。　　4.简明扼要 医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。　　5.清晰 书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上划双横线，就近书写正确文字并签全名。　　二、医疗和护理文件的保管要求　　保管要求：　　1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。　　2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。　　3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。　　4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。 第二节　护理文件的书写 　　一、体温单　　（一）体温单记录的内容　　体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。　　（二）体温单上各项目的记录方法　　1.眉栏 用蓝墨水或碳素墨水笔填写。　　（1）一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。　　（2）日期栏：每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余六天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。　　（3）住院日数：自入院后第一日开始写至出院。　　（4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天，如7天内进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。　　2.在40～42℃横线之间 用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。　　3.体温曲线的绘制 绘制体温曲线用蓝笔。　　（1）体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。　　（2）在35～42℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝线相连。要求符号大小一致，连线平直。　　（3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。　　（4）当体温＜35℃时，则用蓝笔在35℃线上划蓝“●”，并在蓝点处向下划“○”，长度不超过两个小格。　　（5）遇拒试、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。　　（6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，以示核实过。　　4.脉搏曲线的绘制 绘制脉搏曲线用红笔。　　（1）符号：脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。　　（2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面划红圈表示脉搏。　　（3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔划直线涂满。　　5.呼吸记录 呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝“●”表示）。　　6.底栏填写 用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。　　（1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3／E，两次灌肠后大便3次用3／2E表示，12／E表示自行排便一次，灌肠后排便两次，0／E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。　　（2）出入液量：单位为“ml”，在相应栏内记录前一日24小时的统计数字。　　（3）尿量：单位为“ml”，记录前一