病历书写基本规范试题及答案 卷3.docVIP

诊断学试题-病历书写基本规范1 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、符号、 、 、 等资料的总和，包括门（急）诊病历和 。 2.现病史中，发病情况记录发病的时间、 、起病缓急、前驱症状、可能的原因或 。 3.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。 4.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原纪录 、可辨，并注明 、 。 5、书写现病史时应注意，现病史描写的内容要与 一致。 6.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得 ，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后 内归入病历。 7.门诊患者 次不能确诊者，经治医师应提出 或 ，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 8.主诉是促使患者就诊的 及 。 9.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 个字，能导出 。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超 个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以 、 计算。 10.病危患者病程记录每天至少 ，记录时间具体到分钟。病重患者至少 天记录一次病程，病情稳定患者，至少 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术 后 、 或当天应有病程记录。 11.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 和 。 12.转出记录应特别注意交代清楚患者 和治疗及转科时 。 13.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 、 、 的原则。 14.处方开具 有效，有效期最长不超过 天。处方一般不超 日用量，急诊处方一般不超 日用量。 15.医疗机构对超常处方 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权以后，仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。 16.开具西药、中成药处方，每一种药品应另起一行，每张处方不超 种药品。 17.各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者 及时完成?? 。 ②、抢救记录：抢救结束后 ????小时内。 ③、首次病程记录：入院 ?? 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： ?? 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录入院后 ?? 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 ???????内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后? 小时内归入病历。 ⑧、病案首页、死亡记录：??患者出院或者死亡 小时内完成。 ⑨、术前小结一般术前 内完成，术前讨论记录应在术前 内完成。 二、是非题：（每题1分） 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ） 住院目的是为进行某项特殊治疗者，主诉可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗 （ ） 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （ ） 介入诊疗需按要求书写手术记录。 （ ） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 （ ） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知