医疗文件管理制度等.docVIP

时 间：2011年2月20日 地 点：外一科护士办公室 主 持 人：向 虹 主 讲 人：姚玉玲 主讲内容：1、护士文件书写与医疗文件管理制度 2、四川省护理文件书写规范 护士文件书写与医疗文件管理制度 一、护士文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。 二、护理文件书写必须由具有独立执业资格的护理人员完成。 三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。 四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。 五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当天护士加锁保管，防止丢失。 七、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。 十、病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。 十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。 四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。 护理文件书写基本要求是： （一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 （三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 （四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 （六）因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 （—）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 （三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 （四）在40℃－42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间。如“入院于九时三十分”。 （五）病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，则在呼吸线10－15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 （六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。 2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用kg表示。入院当天应有血压、