蛛网膜下出血的急诊特点分析.docVIP

精品论文 参考文献 蛛网膜下出血的急诊特点分析 周国凤 　　(南京市急救中心 210008 ) 　　【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）17-0175-02 　　蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage SAH）是出血性脑血管疾病的一个类型，分为原发性和继发性两种。原发性的蛛网膜下腔出血是由于脑底部或脑表面的血管发生病变、破裂，血液直接或间接流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。自发性的蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄，以30—60岁多见。其发病率约占所有出血性脑血管病的10%。仅次于脑血栓形成和脑出血。笔者回顾性的分析从2013年1月至2014年5月的工作中共接诊脑出血患者58例其中SAH患者接近8例，先对其临床表现，以及诊治经过进行分析，为急诊早期发现诊断提供参考。 　　1 资料与方法 　　1.1基本情况 　　以2013年1月至2014年5月间，进行病史采集，调度信息中主诉“昏迷，头痛，头晕”者近百例，接诊后经过详细的询问病史及体格检查后入院CT回访后明确“脑出血”者58例，其中ASH的有9例，3例为外伤后导致的ASH，7例为自发性的。年龄为青年人多见，其中20-40岁的7例，40-60岁的2例。有高血压病史的2例。 　　1.2症状与体征 　　7例患者中有5例急性起病，2例患者在30岁左右的年青男性在工作中晕倒，接诊是已是昏迷状态，生命体征不平稳，查体血压正常，无明显的肢体偏瘫，病理反射是阳性的。入院CT确诊为SAH，考虑为先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂引起的，4例主诉“剧烈头痛”。接诊后观察患者神情淡漠，，面色苍白，全身大汗，头痛剧烈，意识清晰，未曾有意识障碍，伴有呕吐1-2次。无痫样发作，询问病史都有劳累史或情绪激动史。有高血压史2例。 查体：血压偏高，四肢的肌力正常的，双侧的病理征是阴性的。入院CT确诊为SAH。另1例患者为年青女性，病程3天，主诉为头晕，无头痛，伴有恶心，呕吐，以“眩晕症”输液治疗两日后逐渐加重，查CT确诊为SAH。考虑可能为“烟雾病”引起的，进一步诊治。 　　1.3诊治经过 　　以“头痛伴有高血压”者，在现场给予“卡托普利 25毫克”含服，同时给予“呋塞米20毫克”静脉注射，等患者症状稍有平稳时将其抬入车内，途中监测测生命体征，呕吐着对症处理。对于昏迷者给予昏迷体位，途中监测，及时通知接受医院，做好准备。 　　2 讨论 　　蛛网膜下腔出血急性期的死亡率为40.5%，在出血的死亡率为40%-70%。凡发病后病情急剧恶化，意识障碍进行性加重，颅内压增高后出血较多者，血压不稳定或严重高血压，以及伴有动脉痉挛者预后较差。其治疗的原则为控制出血，和防止在出血，解除血管的痉挛，去除病因。那么本病的治疗关键是一般治疗，包括绝对的卧床休息，止血药的应用，适当的降压，降低颅内压。据有关文献报道，在SAH的最初的24小时内40%的意识清晰，67%的言语流利，69%的运动功能正常。50%的表现与“脑膜炎”症状相似：头痛，颈项强直，恶心，呕吐，仅有33%的以上患者存在短暂的意识丧失。上述病例中仅有2例患者接诊是已经昏迷，接诊时受到重视。另外的5例患者仅以“头痛，头晕”为主诉，而且意识清晰，无阳性体征。故容易误诊，在急诊处理中比较的轻视，处理不及时得当，会加重病情，引起不必要的纠纷。对于“头痛”的老年者血压偏高易误诊为高血压脑病，后者的血压极高，眼底呈现视神经盘水肿，渗血及瘀斑。“头痛”的年青人发生率为90%不剧烈的头痛容易误诊为偏头痛，紧张性头痛或静脉窦有关的头痛，后者无脑膜炎刺激症状和体征，也无发烧，以往有过类似的病史，脑脊液检查正常。因70%的动脉瘤破裂后血液侵犯了丘脑下部或继发血管痉挛使得丘脑下部缺血引起呕吐。症状明显或伴有低热时容易误诊为“胃肠炎”，“眩晕症”。故在院前急救过程中，对于“头痛伴有呕吐”因详细询问病史，有无意识及精神障碍，有无癫痫样发作，尿失禁等症状，既往病史和有无劳累等的诱发病史。因为脑膜刺激征是SAH的基本特征，也是最有特征性的体征，是由于出血侵入蛛网膜下腔所致，常在发病的数小时或1-2天内出现。所以在体格检查方面应侧重脑膜刺激征的检查，表现为：颈项强直，克尼征和巴士征阳性等，还有无肢体的偏瘫或偏身感觉障碍。对于可疑者应首先考虑SAH.，急救中应尽量避免走动，少搬运控制继续出血或再出血。给予降压止血等基本治疗后，途中密切观察，心脏监测及动脉血压的监护，给予气道的支持，吸氧辅助通气等。 　　参考文献 　　[1]王一镗急诊医学 北京：清华大学出版社 2008：1070-1072 　　[2]李春盛主编急诊医学高级教程 人民