调脂治疗与提高hdl的质量王宁夫PPT.ppt

* * 调脂治疗与提高HDL的质量 杭州市第一人民医院 王宁夫 HDL与冠心病 1952年，Littmann首次发现冠心病患者的血浆HDL-C水平较正常人低。 60年代后Gofman等 发现冠心病组的HDL-C水平普遍较低，而正常对照组的HDL．C处于正常或高于正常水平。 1993年JAMA荟萃19个前瞻性研究资料：其中15个研究结果表明，血浆低HDL-C与冠心病的发生呈显著负相关。 HDL与冠心病 Framingham心脏研究(FHS) 脂质与临床死亡率追踪研究(LRCF) 冠状动脉一级预防试验(CPPT) 多危险因素干预试验(MRFIT) 低HDL—C与高发冠心病的危险性密切相关 血浆HDL—C每升高0．026mmol／L，男性冠心病发生的危险性降低2％(FHS，CPPT，MRFIT)，女性降低3％(FHS)。 100 160 220 Risk of CHD 即使LDL-C较低时, 低HDL-C仍然是冠心病风险的独立预测因素 HDL-C(mg/dL) LDL-C (mg/dL) 25 Adapted from Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714. 45 65 85 调脂治疗应重视提高HDL-C的功能 降低LDL-C是调脂治疗首要目标，但不是惟一目标。 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低对动脉粥样硬化性心血管病同样危险。 他汀类药物广泛应用于冠心病的一级预防和二级预防，但只能将心血管事件减少1/3，其中HDL-C水平低是主要原因之一。 降低动脉粥样硬化性心血管病的危险，升高HDL-C水平可能是降低LDL-C外的另一个潜在治疗方向 比升高HDL-C水平更重要的是提高它的功能。???? HDL的类型与作用 已有的证据显示，冠心病患者血清中preB1-HDL、HDL3b、HDL3c水平显著升高，HDL2b显著减少。 冠状动脉病变严重程度与HDL亚类分布相关 大颗粒HDL2b百分含量随病变程度增加，呈现显著递减式减少; 小颗粒的preB1-HDL、HDL3b及HDL3a则恰好相反，同时随冠脉狭窄程度的增加，TG水平呈现递增式增加。 冠脉狭窄程度积分(CSS)与血清中preB1-HDL、HDI 3a、HDL3b呈正相关，与HDL 2b呈负相关(PO．01)。 多元逐步回归分析结果显示，apoB100、HDL2b、TG、HDL-C、TC／HDL-C、apoAI都是CHD的独立危险因素。 健康男人与女人中HDL颗粒大小与冠心病发生危险的关系 EPIC-Norfolk研究中，高密度脂蛋白颗粒大小与冠心病发生危险相关，颗粒越小，发生冠心病的危险程度越高。 升高HDL-C水平的问题 2006年ILLUSTRATE研究随访24个月 与阿托伐他汀单药组相比，torcetrapib＋阿托伐他汀组HDL-C水平升高61%，LDL-C水平降低20%，但冠脉斑块的体积变化两组无显著差异。 中期分析结果表明联合治疗组死亡率、心肌梗死、心绞痛、血管重建术和心衰的发病危险均高于阿托伐他汀单药组 醛固酮水平和血压升高 该试验于2006年12月被提前终止。 Torcetrapib作用 在接受Torcetrapib治疗组中，死亡和心血管事件发生的危险因素升高，该试验提前终止！ Anacetrapib 2007年12月，另一个CETP抑制剂Anacetrapib的首个研究结果问世。 该研究显示，Anacetrapib具有剂量依赖性的调脂作用。HDL-C最高升幅为129%，LDL-C最高降幅为38%。 在健康人群中的研究显示，Anacetrapib并未使血压升高，初步证实CETP缺乏与高血压之间无必然联系， 其安全性尚需大规模人群长期研究确定。???? 改善HDL-C的功能更为重要???? 升高HDL-C不一定是针对HDL-C为治疗靶点 血浆稳态HDL-C水平并不代表HDL-C体内功能即胆固醇逆转运的速率 血浆HDL-C水平对心血管疾病（CAD）有重要影响，而HDL本身结构和功能的改变也对CAD有重要作用。 “好”HDL具有抗炎作用，能促进胆固醇逆转运，减少单核细胞趋化蛋白(MCP-1)生成； “坏”HDL具有促炎症作用，其促进胆固醇逆转运的能力减弱，抗炎和抗氧化活性降低。 HDL-C结构改变可导致功能降低或丧失，从而失去抗动脉粥样硬化作用。??? 延缓或预防动脉粥样硬化?? HDL-C血管保护作用机制主要有促进胆固醇逆转运（RCT）、抗氧化作用、抗炎作用、清除毒性磷脂、减轻内皮功能不全、抗血栓和促纤溶作用。 HDL-C抗动脉粥样硬化主要与RCT有关。 RCT指将外周组织（包括动脉壁）游离胆固醇通过血浆脂蛋白转运至肝脏，并通过肝脏排泄的过