顽固性溃疡的特征、相关因素及对策.docVIP

精品论文 参考文献 顽固性溃疡的特征、相关因素及对策 蔡志诚1 杨沛华2（江西省赣州市定南县中医院内科 341000;江西省赣州市第五人民医院肝病科 341000） 【中图分类号】R766.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0059-02 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，为临床常见疾病。人群中约10%的人曾患过消化性溃疡。 消化性溃疡一般容易治愈。只要适当休息，注意饮食，保持情绪稳定，不用任何药物，3个月内自愈率超过50%。近十年来，以抑制胃酸和根除幽门螺杆菌为主的联合治疗，使消化性溃疡的治愈率不断提高。但是，临床上仍有10%左右的患者，经过严格系统的内科抗溃疡治疗3个月，溃疡仍不能愈合，症状持续，无明显缓解，或1年内多次复发，影响生活工作，称为顽固性溃疡，又谓难治性溃疡。 顽固性溃疡的特征：这类患者往往症状严重，腹痛无明显规律，病程缠绵，反复发作，对内科抗溃疡治疗反应不好，容易出现出血、穿孔、梗阻及癌变等并发症。经胃镜活检病理诊断及其他检查，排除胃癌及胃泌素瘤等。顽固性溃疡包括胃溃疡和十二指肠溃疡两类，其病理生理及临床表现各具特点，分别阐述。 顽固性胃溃疡：胃镜下①溃疡深陷，缘壁陡峭如凿，大小多在2.0-3.0cm，复合性溃疡多见；②溃疡边缘隆起不平呈结节状；③溃疡周边增厚呈瘢痕样改变，粘膜皱襞集中，可呈线状或弧形样溃疡；④溃疡常发于胃角或胃窦部；⑤溃疡表面覆盖苔厚且多色；⑥多发霜斑样溃疡。病理多为深底穿透性溃疡，周边大量瘢痕样组织，由于硬化的胼胝样瘢痕组织内血管网减少，不能充分收缩，溃疡表面上皮细胞难以生长而不能修复。临床表现为：抗溃疡治疗后，症状不易充分缓解，或缓解后效果不稳定，反复发作或加重，年龄多在30-50岁。 顽固性十二指肠溃疡：胃镜下可见球部变形，皱襞粗乱，球腔减小，幽门管变形，胃镜不易通过，胃内大量储留液，多见球后溃疡、幽门管溃疡、同时多个溃疡，或与胃溃疡同时发生复合性溃疡。病理表现：溃疡深达肌层或浆膜，常与周边组织粘连，幽门管瘢痕化明显。临床表现为上腹部疼痛缺乏规律，治疗效果欠佳、不稳定，反复出现出血、呕吐、营养不良、贫血等。顽固性十二指肠溃疡主要矛盾是溃疡复发性，胃酸分泌亢进是主要原因，容易复发为其特点。 顽固性溃疡的相关因素 消化性溃疡致顽固性的因素很多，有涉及患者、有涉及医生；有主观因素，更多的是客观原因。 患者方面：首先是不理解、不重视疾病的治疗，不遵医嘱，未严格定时、定量服药，未完成足够的疗程。消化性溃疡都在门诊治疗，医生很难督促患者，患者腹痛严重时认真服药，病情缓解就松懈了；其次是长期劳累；焦虑、抑郁的情绪；工作、家庭的矛盾冲突；紧张的人际关系和社会支持系统的缺失都会延缓病情恢复；酒精、香烟、浓茶、咖啡、槟榔、过于辛辣的食品及生、冷、酸、甜、煎炸之品均刺激胃酸分泌，破坏胃肠黏膜屏障；阿司匹林、消炎痛、皮质激素等致溃疡药物的长期不当应用也是溃疡病缠绵难愈的原因。 医生方面：首先是误诊，有些所谓顽固性溃疡实质是胃癌或胃泌素瘤、克罗恩氏病、淀粉样变、嗜酸细胞性胃肠炎等少见疾病，临床医生发现治疗效果不好的消化性溃疡患者，应该进一步检查，明确诊断，减少误诊和漏诊；其次是治疗方案不科学，有幽门螺杆菌感染未用抗生素，或出现耐药未及时发现而更改方案，或制酸药力度不足，或黏膜保护剂缺少，或未规范足够疗程给药；或未追踪观察病情变化。 消化性溃疡顽固化更多的是客观因素 ⑴ 幽门螺杆菌根除失败：由于细菌耐药、药物的副作用及患者依从性等问题，幽门螺杆菌根除的失败率越来越高，其主要原因是：耐药菌株的出现；幽门螺杆菌负荷量高；在非常规部位定植，如定植在胃底部或进入黏膜细胞内；幽门螺杆菌的类球形变或幽门螺杆菌根除后再感染。幽门螺杆菌的持续存在，使溃疡屡治屡发，无法治愈。 ⑵ 高胃酸状态：有些患者持续存在高胃酸分泌情况。可能是：壁细胞数量增多，胃内PH值偏低，尤其是夜间、餐后明显，高胃酸状态除直接损伤胃黏膜外，还使抗生素杀菌能力降低，这是包含阿莫西林在内的三联疗法根除幽门螺杆菌失败的主要原因。高胃酸状态：体质性居多，也可因停用抑酸药出现反跳引起，也可因抑酸药导致壁细胞受体重所调节作用引起。此外，胃泌素瘤、白塞氏综合征、甲状旁腺功能亢进等疾病也使胃酸分泌持续增加。 ⑶ 特殊类型的溃疡：幽门管溃疡、球后溃疡；深底穿透性溃疡、胼胝样溃疡、线状溃疡及直经大于2cm、深度大于6mm的溃疡由于局部血供不良，缺血缺氧导致难以愈合。 ⑷ 溃疡愈合质量欠佳：理想的溃疡愈合不仅要达到良好的