第8版内科学非st段抬高型急性冠状动脉综合征PPT.ppt

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 承德医学院附属医院心脏内科 丁振江 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 Circulation, 2007;116(7):e148-304 ACS发病机制：不稳定斑块破裂 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）。 静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持续时间＞20分钟。 初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度≥CCSCIII级。 恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）。 不稳定心绞痛的三大表现 J Am Coll Cardio 1995;25 实验室和辅助检查 心电图 一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置 连续心电监护 冠状动脉造影检查 心脏标志物检查 其他检查 * V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高 A B B A A IVUS Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. B 破裂区域 脂质核心 粥样斑块 管腔 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 GRACE危险评分系统 GRACE危险评分快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具 /grace/acs_risk.cfm 入院时仅需输入8项评估指标值： 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段的偏离 心肌酶或标志物升高 GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险。 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险 风险分类 住院期 出院至6个月 GRACE积分 病死率（%） GRACE积分 病死率（%） 低 ≤108 ＜1 ≤88 ＜3 中 109-140 1-3 89-118 3-8 高 ＞140 ＞3 ＞118 ＞8 GRACE危险评分 国际最新UA/NSTEMI指南推荐：依据危险评估制订治疗决策 Bassand et al. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660 Anderson JL,et al. Circulation 2007;116;803-877 因ACS入院 中/高危患者 应用GRACE评分进行危险评估 低危患者 药物治疗 介入治疗 因各种因素未能行介入治疗 GRACE危险评估有助于识别UA/NSTEMI高危患者 不稳定型心绞痛严重程度分级 （Braunwald分级） 严重程度 定义 1年内死亡或心梗发生率% Ⅰ级 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛 7.3% Ⅱ级 亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作） 10.3% Ⅲ级 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作） 10.8% 临床环境 A 继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 14.1% B 原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 8.5% C 心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛 18.5% 49 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层 项目 高度危险性（至少具备下列一条） 中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条） 低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条） 病史 缺血性症状在48小时内恶化 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 疼痛特点 长时间（＞20分钟）静息性胸痛 长时间（＞20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（＜20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄＞75岁 年龄＞70岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性ST段改