第五章脊髓损伤PPT.pptVIP

脊 髓 损 伤 ;提 纲;一、脊髓的解剖生理知识回顾;脊髓位于椎管内，受到骨性椎管的保护。全长40—45cm，上端起自枕骨大孔处，与延髓相延续。下端相对游离于椎管内。形态上有两个膨大。一个圆锥。 脊髓与椎骨的对应关系：胚胎3个月以内，脊髓占据整个椎管；以后脊髓位置逐渐上移：出生时，脊髓末端对应于第3腰椎，成年人：脊髓下端相当于第1腰椎下端或者第2腰椎上端。自第12胸椎向下，脊髓椎渐变习，成为脊髓圆锥，在第4骶神经至尾神经发出处（在发出支配肢体神经以下），移行为终丝。 起自腰膨大部的神经根纵行向下，围绕终丝称为马尾。;脊髓节与体表感觉定位关系 ;;表 常见各种深，浅反射 ;;二、脊髓损伤的病因学研究; Collins(1983)综合报告脊髓损伤的发病率 ;Lucas及Ducker(1979)根据运动功能统计各型脊髓损伤发病率 ;脊柱损伤中，以胸腰段最为多见，但近年来，随着交通事故逐渐增多，颈椎损伤有上升趋势，而且合并脊髓损伤者．日见增多，其后果亦更为严重。 造成脊髓损伤最常见的原因是车祸，有人统计占全部脊髓损伤的50％，颈髓损伤多见。如高速行驶的机动车突然制动或追尾事件后车碰撞前车使前车突然加速造成司乘人员颈部剧烈摆动而形成的所谓“挥鞭样损伤”。其次为高坠伤，损伤可发生于颈、胸、腰段，约占全部脊髓损伤的30％．再次为体育意外、自然灾害、工矿企业的工伤事故，加起来占20％。脊髓损伤町区分为开放性损伤和闭合性损伤两类，开放性损伤如枪弹伤、爆炸伤、刀刺伤等，闭合性损伤常常为脊柱骨折、移位及脱位等的并发损伤． 1．直接暴力 指外力直接作用于脊骨使其受到损伤，如枪弹伤和锐0S直接刺人。枪弹造成脊髓损伤多较严重，往往因脊髓组织挫灭而形成横贯性损伤，锐器刺人由于受到椎板、棘突的阻挡，大多偏于一侧，引起脊髓半切性损伤． 2．间接暴力 间接暴力在脊髓损伤中常见，一般是由于椎体及其附件骨折、脱位后引起了脊髓的损伤．一般认为，脊椎骨折病人中有20%合并脊髓损伤，其原因是脊髓受到碎骨片刺伤、移位椎体的压迫及脊髓组织本身的出血、水肿等等。 3、血运障碍 包括椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉的撕裂、血栓形成而导致脊髓组织缺血、坏死等等。 ;人的脊柱在不同年龄因解剖及力学不同，神经损伤程度及骨韧带破坏程度也不一致。分娩时，对婴儿脊柱纵向牵引可造成脊髓损伤，其纤维软骨性脊柱及包绕的软组织非常富有弹性，四肢瘫常不伴有X线异常。16岁至中年(45岁)很少看到脊髓损伤而无骨损伤或脱位者。在神经组织遭受损伤以前，常有椎体、椎弓根、关节小面骨折或脱位的关节突交锁。从中年后期至老年，Crooks(1944)即报告，脊髓损伤可不伴有X线改变，这类病人常有明显脊椎病变，中央椎管矢径变窄，常为急性脊髓中央综合征，多因后伸损伤引起。 正常脊柱引起脊髓损伤，需要强大的外力。最常见的原因为屈曲性损伤，其次为伸展性、旋转性及侧屈性损伤，这种外力通常是复杂的、联合的，其作用方向可作为纵向或横向，由于外力性质不同，可引起挫伤，撕裂伤或牵拉伤等。 常见脊柱损伤能引起脊髓损伤的情况有；椎体骨折、脱位或骨折—脱位，关节突骨折、脱位或骨折—脱位，关节突跳跃征，附件骨折及火器伤。这些情况在X线片上均能显示，其他情况如椎间盘突出挤压，黄韧带皱折挤压、硬膜内、外或脊髓实质出血、脊髓水肿、椎体脱位后自行复位等。在一般K线上可无发现、更应引起注意。; Holdsworth(1970)将椎骨受伤外力引起脊椎损伤病理作示意图如下：;三、脊髓损伤的临床表现;(一)脊髓震荡; (二)脊髓半横切 ; (三)脊髓横断 ;3.1脊髓不完全横断;3.2脊髓完全横断; (二)反射活动期 平滑肌功能活动首先恢复，膀胱扩约肌立即恢复，膀胱逼尿肌恢复慢，仍然需要导尿管排尿; 麻痹血管的张力恢复(系由于脊髓内的连接细胞(conneetorcell)开始能不依赖血管运动中心而独立工作)血压逐渐恢复到正常水平，脊髓被分离的节段可发生血管运动反射。 下肢屈肌张力部分恢复(由肌肉传至脊髓的冲动引起反射活动)。伸肌恢复慢。牵张反射微弱，肢体呈屈曲性截瘫。肢体有自发的不随意屈曲运动，小趾分开跷起，腹直肌、髋内收肌、股后肌及胫骨前肌触之坚硬，但不能移动肢体，屈肌收缩伴有伸肌抑制。 损伤平面以下出汗(正常头颈发汗纤维起自第1～2胸髓节，至臂部者起自第5～9胸髓节，因此第1胸髓节损伤，由于所有交感神经纤维在损伤平面以下发出，所以当出现全部反射时可全身出汗) 刺激阴茎、生殖器周围皮肤、前腹壁、大腿前、内侧面，可使阴茎勃起。由于睾提肌收缩，阴囊皮肤因肉膜作用卷曲，睾丸可缩回，腹直肌、髋屈曲肌及内收肌也收缩，可射精，停止刺激后，阴茎及下肢均松弛。;;;上部颈髓损伤因累及膈神经，合并膈肌瘫痪，造成