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从液体治疗谈临床急救 液体治疗的实施 3 液体治疗是指通过补充（或限制）某些液体使机体维持体液及内环境稳态的治疗方法，属于液体管理的范畴。 液体治疗 寻找共同语言 重症液体 复苏 经验性治疗…… 因不同临床专科，“液体治疗”从理论到临床实践均存在较大差别。 ——寻找共同语言 回顾再出发 6 内环境的概念 体内细胞生存的环境，即细胞外液，称为内环境。 内环境稳态通常指的是细胞外液的容量，温度，pH值，电解质，渗透压，O2，营养物质的动态平衡。 内环境稳态是细胞生命代谢活动的必要条件， 维持内环境稳态是液体治疗的本质。 MDR XDR 理论到实践 1.液体从哪个体液间隙丢失？ 因细胞活动于细胞外液（内环境），只能通过向细胞外液转移液体引起丢失，而细胞内外液体转移取决于细胞外液渗透压的改变。因此，有了(细胞外液)等渗、低渗、高渗的概念。 --等渗性脱水，细胞外液丢失（常见），细胞内液可无明显丢失； --低渗性脱水，主要以细胞外液脱水为主，并部分向细胞内转移。有效循环血量丢失严重； --高渗性脱水，细胞内、外液体均有丢失，细胞内液体向细胞外转移。细胞内脱水严重。 液体治疗的实施 补液方法--众里寻他千百度？ 1.外科补液原则 累积丢失量+生理需要量+额外丢失量 原则：24小时补充1/2累积丢失量+生理需要量+额外丢失量，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，缺啥补啥。。。 累积丢失量：是饿着还是撑着？ 生理需要量：是生理还是病生？ 额外丢失量：眼见为实不为实？ 补充每日所需NaCl，KCl，余下用5%的GS补满总量，发热加量 说好的治疗液，肠内、肠外营养液呢？体温升高怎么算？。。。 2.其他专科补液原则，如围术期限制性补液，心内科利尿限水“习惯”…. 实际操作上“液体量”跨度大，无论是安全性还是有效性都有待优化。 补液方法—却在灯火阑珊处？ 重症血流动力学治疗—2015北京共识 目标导向的治疗—为你所实施的治疗找到目的和合适的指标 你进行液体治疗的目的是什么？ 可以通过那些指标来反映治疗已达成你的目的？ 液体治疗的目的 重症血流动力学治疗—2015北京共识 1.危重患者液体复苏，全身组织、器官的灌注。 2.维持脱水，电解质、酸碱平衡。 3.能量及营养物质的补充。 4.治疗用药溶媒。 “目的”告诉我们需要开始治疗，以及何时到达治疗的终点，但它不告诉我们方法，方法可能来自于那些多个的目标，所谓“目的为终点，目标为导向的治疗”。 目标导向的液体治疗 2012国际拯救脓毒血症指南 心率—代偿 反映有效循环血量状态的敏感指标，经液体治疗后恢复到基础心率。 血压—压力 液体治疗后MAP＞65mmHg CVP—容量 反映前负荷，CVP8-12mmHg 尿量—器官灌注 尿量＞0.5ml/h 乳酸—组织灌注、代谢 6h乳酸清除率＞10% ScvO2（SvO2）—氧供 中心静脉（混合中心静脉）血氧饱和度＞70%（65%） 起点到目标的结合统一 补液基本理论 做为开始进行液体治疗，具体实施的理论指导， 如估算补液量，补液种类等。 病史及专科情况 既要兼顾全身情况，也要遵循一定的专科特性。 目标导向的治疗 让治疗的目标，尺度更加明确，体现个体化。  常用液体种类的特点 生理盐水 林格氏液 平衡盐液 胶体液 浓缩RBC 新鲜冰冻血浆 右旋糖酐 贺斯 羟乙基淀粉200/0.5 万汶 羟乙基淀粉130/0.4 晶体液 血制品 白蛋白 5%GS 氨基酸 脂肪乳 能量营养液 20 常用液体种类的特点—晶体液 常用晶体液—生理盐水、林格氏液、平衡盐液 均为等渗液体，输注后按比例分布在细胞外体液间隙 大部分情况下液体治疗的主要种类，同时补充血管内及组织间隙液体； 扩容效果一般，输注90分钟后约1/4量留在血管内； 输注大量晶体也可引起组织水肿，如肺水肿，浆膜腔漏出； 生理盐水 并不“生理”，量多可引起高氯性酸中毒； 林格氏液（复方氯化钠溶液） 含NaCl、KCl、CaCl2，接近血浆生理，可引起高氯性酸中毒； 平衡盐液（乳酸钠林格氏液） 乳酸根代替CL-，常用，血乳酸升高或肝功能受损时慎用。 MDR XDR 21 常用液体种类的特点—胶体液 常用胶体液—人血白蛋白，羟乙基淀粉 提高血浆胶体渗透压，扩容效果好，但争议不断。 扩容效果好，扩容维持时间长，较少引起组织水肿； 价格昂贵，危重患者使用存在不良风险； 人血白蛋白--谁用谁知道？ 20%白蛋白50ml可扩充血容量约200ml，减少血浆外漏， 减轻水肿；提升血浆蛋