自治区创新基金项目验收申请表.doc

立项代码： 自治区科技型中小企业技术创新基金 项目验收申请表 　　 项目名称： 企业名称（公章）： 企业法人代码： 支持方式： 支持金额： 万元 项目执行期：自 年 月 日 至 年 月 日 企业法定代表人： 电话： 通讯地址： 邮政编码： 传真： 填表日期： 年 月 日 自治区中小企业技术创新基金管理办公室 二○○八年三月 附表一 基金项目总体技术指标完成情况 基金项目合同约定的总体目标 企业资产规模 万元 达到的生产阶段 企业就业人数 人 其中因项目实施新增就业人数 人 项目完成时实现的总体目标 企业资产规模 万元 达到的生产阶段 企业就业人数 人 其中因项目实施新增就业人数 人 项目执行过程中采用的关键技术 项目完成时达到的主要技术性能指标 附表二 基金项目经济、质量指标完成情况 基金项目立项时的企业年度经济指标B1 企业年总收入 万元 总资产 万元 净利润 万元 缴税总额 万元 申报项目（产品）的累计销售收入 万元 基金项目验收时的企业年度经济指标B2 企业年总收入 万元 总资产 万元 净利润 万元 缴税总额 万元 基金项目（产品）合同约定实施的累计经济指标 销 售 收 入 万元 缴税总额 万元 净利润 万元 创汇 万美元 项目（产品）验收时达到的累计经济指标 销售收入 万元 缴税总额 万元 净利润 万元 创汇 万美元 基金项目合同 计划实现的 质量标准 1、企业通过的质量认证体系证书 2、项目通过的国家相关行业许可 3、项目获得技术、产品鉴定证书 4、项目获得的专利 项目完成时 达到的 质量标准 1、企业通过的质量认证体系 2、项目通过的国家相关行业许可 3、项目获得技术、产品鉴定证书 4、项目获得的专利 以下填入项目在执行期内取得的发明专利、实用新型专利号及专利名称 B1：基金项目申请时的上一年度经济指标（无销售的初创期企业，可填写发生第一笔销售收入时的当年度经济指标）； B2：基金项目验收时的上一年度经济指标或验收时前12个月的销售额合计。 附表三 基金项目资金使用情况 项目合同约定的 总 投 资 额 万元 其中新增投资 万元 项目实际完成的投资额合计 万元 项目 新增 投资 来源 企业自筹 万元 银行贷款 万元 财政拨款 万元 其中国家创新基金支持 万元 其中自治区创新基金支持 万元 其 他 万元 其他的资金来源说明 地方配套 计划额 万元 完成额 万元 项目 新增 投资 支出 情况 合 计 万元 项目产品开发及试制 万元 其中:购买仪器、设备 万元 购置生产设备 万元 贷款贴息 万元 流动资金 万元 销售费用 万元 基 建 万元 其 他 万元 附表四 基金项目执行期内取得的成果 成果名称 完成时间 成果简述： 成果名称 完成时间 附表四 基金项目执行期内取得的成果 项目在重大工程和突发事件中的应用： 附表五 基金项目执行情况总结 基金 项目 实施 情况 及合 同指 标完 成情 况 项目 验收 时的 企业 成长 情况 (包括企业资产规模、总收入、净利润、缴税总额等方面) 创新 基金 对项 目实 施和 企业 发展 带来 的影 响 企业负责人（公章）：