心力衰竭的药物治疗ppt课件.pptVIP

心 力 衰 竭 的药 物 治 疗 江油市第四人民医院 石章阁 定 义 心力衰竭（又称CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）。 1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷） 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 病理生理 （一）代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 病理生理 （二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素 3. 内皮素 （三）舒张功能不全 （四）心肌损害和心肌重构 诊断标准 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D级 病因诊断 心功能分级及客观评价 心力衰竭的治疗 治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、?-B、醛固酮受体拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植 心力衰竭的治疗 治疗原则 近年来，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂及?受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。 心力衰竭的药物治疗 已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.利尿剂： 有液体滁留的全部心衰患者 2.ACE抑制剂： 全部心衰患者，除非有禁忌症 3.?受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌症 4.醛固酮拮抗剂：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后、LVEF≤40%；有心衰症状或既往有糖尿病史者 5.地高辛：为缓解症状时加用 其他药物：(选用于某些病人) AII受体拮抗剂：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者，也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 利 尿 剂 机制----降低心脏前负荷 分类----排钾类和保钾类 适用范围：所有心力衰竭患者，有液体储留的证据或原先有过液体储留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 氢氯噻嗪：排钾类，口服，较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用 用量：利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,速尿20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，速尿无最大剂量限制。 利 尿 剂 利尿剂的选择：如有显著液体储留，特别当有肾功能损害时，宜首选袢利尿剂如速尿。氢氯噻嗪适用于轻度液体储留、肾功能正常的心力衰竭患者。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）