医院病历书写规范-处方.ppt

病历书写规范-处方 处方的概念 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称 医师）在治疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称 药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 第一节 处方的重要性 处方是医疗和药剂制备上的一项重要书面文件，是医师为患者治疗的文字凭据，也是药师调配发药的依据。医师在明确诊断或初步诊断后书写处方，书写处方时应思想集中、态度严谨，依据病情审慎地筛选药物，并决定用药剂量和用法。 处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危，它具有法律上、技术上和经济上的意义。书写处方或调配处方中发生差错或造成医疗事故，医师和药剂人员负有法律上的责任。 因此，医师除了要掌握丰富的临床知识外，还必须掌握药物的药理作用、适应症、毒副作用、剂量、用法及有关药物动力学、药效学数据及药物相互作用等，以确保用药的安全有效。尤其麻醉药品、精神药品、医用毒性药品及贵重药品，是报销及预算采购的依据。因此，在书写处方和调配处方时都必须严肃认真、一丝不苟，以保证处方准确、完整、无误。 第二节 处方的类型 根据不同时期或条件形成的药方，可以分为经方、时方、法定处方、协定处方、秘方、单方、验方等。 经方：《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等经典著作中所记载的方剂。大多数经方组方严谨，疗效确实，经长期临床实践沿用至今。 时方:泛指从清代至今出现的方剂，它在经方基础上有很大的发展。 法定处方：国家药典、局颁标准中所收载的处方，它具有法律的约束力。如《中国药典》2005年版一部就收载成方制剂564个。 协定处方：由医院药方根据经常性医疗需要，与医师协商制定的方剂。它主要解决配方数量多的处方，做到预先配置与储备，以加快配方速度，缩短患者侯药时间。同时，还可以减少忙乱造成的差错，提高工作效率，保证配方质量。 秘方：又称禁方。医疗上有独特疗效、不轻易外传（多系祖传）的药方。 单方、验方：单方是配伍比较简单而有良好药效的方剂，往往只有一两味药，力专效捷，服用简便； 验方是指民间积累的经验方，简单而有效。这类方剂，均系民间流传并对某些疾病有效的药方。由于患者体质、病情各异，在使用时，最好有医师指导，以防发生意外。 根据处方管理办法及相关药事管理法规，处方可分为麻醉药品处方、精神药品处方、普通处方、急诊处方、儿科处方等。 麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。 精神药品处方：开写精神药品的特殊处方。 普通处方：开写除麻醉药品、精神药品以外的其他药品的处方。 急诊处方：开写急诊患者急需药品的处方。 儿科处方：开写14周岁以下儿童患者所需药品的处方。 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。 处方的意义 处方在技术、经济及法律上具有重要意义。其技术意义在于处方写明了 医师用药的名称、剂型、剂量及用法用量等信息，是药师配发药品和指导患者用药的重要依据。 处方的意义 其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采购药品的依据。 其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时，处方是重要依据。若由处方书写或调配错误而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法律责任。 第三节 处方的格式与项目 处方作为一种特殊文件，具有一定的格式与项目，各医院根据要求都印有自己的处方笺。 1、前记 包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号，科别或病室床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe,“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 3、后记 医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。 第四节 处方的书写 处方书写必须符合下列规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰完整，并与病历记载一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或 英文名称书写。医生不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品需另起一行。每张处方不得超过5种药品。 7、中药饮片