医院手术治疗的持续改进.docVIP

ⅩⅩ医院手术治疗管理与持续改进监管表（1） 科室： 项目 一、分级授权管理制度与规范 1、2.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 3、积极落实手术医师能力评价与再授权的制度与程序。 4、手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 5、公开手术医师权限，及时更新相关信息并公示。 二、病情评估与术前讨论 1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，并记录。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训，并记录。 5、术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 三、手术治疗计划 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案并记录。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 四、术前知情同意制度 1、认真学习，落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 2、手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 3、手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、输血的风险和利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等